Post on 05-Jan-2016
description
transcript
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 1/44
REFRACTIA
OCULARA
Optica
geometrici .. .. .. .. ... ..pag.44
Optica i2icI.........
pag.49
Ochiul ca sistemoptic..
....
pag.
50
Acomoda{ia i convergen}a..............:............ ....pag.54
Tulbur[rile iziologiceale acomodatiei
Presbiopia
Tulburdrie
patologice
le acornodatiei
Astenopia
comodativd
Paraliziaacomodativi
Spasmul comodativ
Viciile
de
refrac{ie.................
Hipermetropia
Miopia
Astigmatismul
Afachia
Aniseiconia
pag.60
Metodede
examinare
refracfieioculare
.,.....pag.76
Metode
subiective
Metodeobiective
Retinoscopia
Schiascopia
Astigmometria
Refractometria
Prescrierea
de ochelari
Pag.82
Lentilele
de contact....... .
pag.83
. l
43
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 2/44
REFRACTIA
OCULARA
Studiul
refracliei
oculare
are la bazFt
inlelegerea
principiilor
generale
care
suverneazloptica, gtiinfadespre umini gi
interacfiunea
acesteia
cu
materia. Marile
descoperiri
n domeniul
electricitilii
gi
magnetismului
u relevat
faptul cd
lumina
este
o radialie electromagnetic[ are
are o
naturA dual6,
undi-corpuscul. Aceastl
caracteristicd
este argumentati
in cadrul
mecanicii
cuantice
carea reugit
s[
uneascd
cele
doua
proprietlfi
ale luminii
intr-o
singura
teorie.
Studiul
luminii
se
poate
realiza
prin
analizarea
acesteia ca undd
(optica fizici), ca razd (optica geometrici)
sau
ca
particuld
(optica
cuanticd).Optica
oculard
resupune
bordarea
uminii ca undd
Si
ca razd
gi
studiul
propagdrii
acesteia
n
mediileoculare.
OPTICA GEOMETRICA
Generalitdli
Optica
geometrici
opereazl
cu raze
de
lumind care nu
reprezinti altceva
decit cdi
luminoase i in consecin 5 unt considerate
rectilinii
9i
infinite in ambele
direcfii.
Sistemele
optice studiate
in optica
geometricd
sunt simplificate
la obiecte,
imagini,sisteme
ptice
gi
raze.
Obiectele
pot
fi de doui
tipuri: luminoase
i
neluminoase.
Obiectele
uminoase
sursele
luminoase)
produc
radialie
luminoasd
care
va strdbate paliul
n toatedirecfiile.Ele
pot
fi
aproximate ca surse
punctiforme.
Obiectele
eluminoaseeflecti
lumina difuz
(in
toate direcfiile) sau specular
oglinzile
reflecti uminadoar ntr-o
singuri
direcfie).
Imaginile
se
formeazi
prin
redirectionarea
luminii
printr-un
sistem
optic.
O
imagine
ideali
este
numiti
imagine stigmatd
gi
se
caracterizeaziprin orespondenfa
nu
la unu
intre obiect
gi
imagine.
Toate
sistemele
optice
reale nu
produc
imagini
stigrnate
deoarece
nduc distorsiuni
(de
exemplu
curbura cAmpului
in
periferie).
Imaginile
reale sunt formate
prin
convergenta azelor
gi
cele
virtuale
prin
divergenla
azelor.
44
Sistemele
ptice sunt
alcdtuite
din unul sau
mai multe elemente
optice
numite
lentile.
Sistemele
ptice
pot
fi simetrice
in
punct
de
vedere rotafional adici
imaginea
rimdne
constantdn cazul otafieisistemuluin jurul
axului optic. Lentila
ideald
poate
i definitd
ca un sistem
optic rotalional
care
produce
o
imagine
optici
ideal6. Ea
trebuie sd
determine corespondenfd
nu la unu
punct
obiect-punct
magine
gi
o corespondenld
plan
obiect-plan
magine.
Lentila deal6este
caracterizatd
e urmdtori
parametrii
-planul
obiect
este
planul
perpendicular
e
axaoptici
in
punctul
obiect.
-planul
imagine
este
planul
perpendicular
peaxaopticd n punctul magine.
-punctele
conjugate
obiect
gi
imagine
-vertexul
lentilei
este
punctul
de
intersecfie
dintresuprafata
entilei
qi
axul optic.
-mirirea
transversi
exprim[
raportul
ntre
indl{imeamaginii
gi
cea
a obiectului.
Razele sunt
reprezentf,ri
grafice
ale c[ilor
luminii.
lnterpunerea
unui
sistem
optic
pe
parcursul
unei
raze
luminoase
determind
schimbarea lii
acesteia
e
o
altd razd.
Fraza
care
porne$te
e
a obiect
gi
intri
in sistemul
opticsenume$teazi obiect
gi
razacare
ese
din sistemul
optic
este raza
imagine.
Obiectelesituate
a
mai
mult de 6m
au raze
obiect
paralele
i
pot
fi considerate
in
punct
de vedere
eoretic
ca
venind de
la
infinit.
Dacd razele obiect
vin de
la infinit
(sunt
paralele),
razele
magine
vor converge
ntr-
un
punct focar secundar
care
aparfine
planului
focal secundar.
Pentru
a trasa
drumul razelor
e
deseneazd
n
punct
obiect
pe
axaopticd
gi
un
punct
obiect
n exteriorul
axeioptice.
De la acesta
se
traseazd
rei
raze'.o
razd
obiect
paraleld u axul optic
pdnd
a
lentil6,a
doua razd obiect
care trece
nedeviati
prin
punctul
nodalal
lentilei
gi
a treia
razdobiect
care trece
prin
punctul
focal
principal
al
lentilei
(situat
?n afa entilei).
Prima
azi se
continui
cu o
razd magine
care
va trece
prin
focarul
secundar,
a
doua
razd va
trece
nedeviati
gi
a
treia
va iegi
paraleld
din
lentil6. Toate
cele trei
raze
se unesc ntr-un
punct
maginesituat
n afara
axului optic.
De
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 3/44
aici
se duce
o
perpendicular6
e
axul
optic
pentru
a obline
imaginea.Aceast6
metodl
descrie
sumar sistemul optic
dar
pentru
informafii
detaliatese
folosegteehnica
ay
tracing.
Vergenfele
corespund
gradului
de
divergenld
sau convergenfd
a
razelor
luminoase.
Cu cdt raza obiect
este situati
mai
departede obiect cu at6t
divergenta
i
este
mai mare.Pentru iecaredistanti
de
la
obiect
situati
pe
raza
obiect
divergenfa
azei
este
cuantificatd
printr-o
no{iune
abstractd
numitd
vergentd. Aceasta este
egald cu
inversul
distanleide
la
obiect
(exprimat[
n
metri)
gi
se
mdsoard n dioptrii.
Fiecare
element al unui sistem optic' schimbi
vergenta uminii
gi
o transferi sistemului
urmdtor,
fenomen numit schimbarea
vergenfei
prin
transfer.Razele
convergente
au
vergenla
pozitivd
gi
cele
divergente
au
vergenfa egativS.
Reflexia
uminii
Energia
uminoasl care
interacfioneazd
u
materia
se
transforml in cdldurd,
acest
proces
numindu-se
absorblie.
Nu toatd
energia este absorbitd ci o
parte
este
reflectatl.
Existd doud tipuri
de
reflexii,
reflexia
speculard
reflexie
intr-o singurd
direcfie
produsd
de suprafe{e
sem[ndtoare
oglinzilor)
qi
reflexia difuz[
(in
mai
multe
direclii
produsl
de
materialeneomogene).
Cdmpurile
electric
gi
magnetic
al
radialiei
luminoase
accelereazd
electronii
din
interiorul
oglinzii
deoarece
energia
fasciculului
luminos este transformatd
n
energia
ineticl a electronilor.
Acegtiasunt
cei
care eemit
asciculul
uminosdupi
cele
doud
legi fundametale
le
reflexiei.
Prima
lege
afirm6
cd unghiul de
reflexie este
egal
cu cel
de
incidenfd.Cea
de-adoua
se referd
la
faptul ci
fasciculul
reflectat,
asciculul
incident
gi
normala la suprafal[
sunt
coplanare
n
planul
de
incidenf[.
La baza
legii
reflexiei std
principiul
lui
Fermat:
lumina strdbate
istanfa
dintre
doud
puncte
pe
calea
care necesitd
el mai
scurt
timp.
Aceastd
eorie,
studiatd
i
de Feynman,
fost
denumiti
principiul
impului
minim.Unghiul
de
inciden{d este
unghiul dintre raza
incidenti
gi
normala a suprafafa
e reflexie.
Unghiul
de
incidenld
9i
cel de reflexie
sunt
egale.
Reflexia in oglinzi
plane.
Traiectul
ruzelor
intr-o oglindd
pland
este acelagi
cu cel
in
care
ele au originea
inff-un obiect
virtual
care se
afl6 in spatele oglinzii.
Distanla
obiect-oglindd
este egal6
cu
distanta
imagine-oglindd.
Imaginea
are
aceeagi
mdrime
cu obiectul.
Reflexia
n oglinzi
concave.
Aceste
oglinzi
produc o convergenfd
a razelor
fenomen
denumit
inbending. Dacd
razele
reflectate
sunt
mai apropiate
atunci
continuarea
or in
spateleoglinzii contribuie
la
formarea
unei
imagini.
Cu
cdt concavitatea
glinzii
este
mai
pronun{atd
cu
atdt
imaginea
se
indepdrteazi
gi
se miregte.
DacS
ndep[rtdm
obiectul
de oglind6
imaginea se
formeazl
din ce
n ce mai departe
e oglindd
n spatele
ei
(imagine
virtual[)
pdni
cdnd
la un
moment
dat
imagineaapare
n fafa
oglinzii
(imagine
real[). Diferen{a
practici dintre
o
imagine
eal6
gi
una
virruald
este
aceea d
o
imagine
eal6
poate
i
proiectatd
e
un
ecran
sau
poate
mpregna
ilmul
fotografic.
Gradul
de
concavitate
al unei
oglinzi
este dat
de
razasa
de curburS.
Cu
c6t
razaeste
mai
mare
cu atit
concavitatea
ste
mai
mici.
Pentru
a
localiza
ma
ginea
este
necesad
tr asarca
azei
incidente
gi
a razei
reflectate.
Bisectoarea
unghiului
dintre
aceste
doul
raze
este
chiar
raza oglinzii
ceea
ce
corespunde
egii
reflexiei
(unghiul
de
incidenfl
este
egal
cu
cel
de
reflexie).
Cu
cdt
obiectul
se
indepdrteazd
e
oglindl
cu
atdt
imaginea
virtuald
din
spatele
oglinzii
se
apropie
de
oglindd
qi
se
mdrepte.
Daci unghiul dintre
raza
ncidentd
i
axa
optici
este0i
9i
unghiul
dintre
raza
emergent6
i
axd
este
notat
cu 0,
atunci
suma
dintre cele
doud
unghiuri
este
constantl
gi
este
egal6
cu
unghiul
focal al
oglinzii
0r.
Acesta
expriml
puterea de
focalizare
a
oglinzii.
Refracgia
uminii
Interfata
opticd
este o
suprafafl
care
delimiteazl
doudmedii
cu
indici
de
refractie
t
45
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 4/44
diferifi.
La trecerea
uminii
dintr-unmediu n
altul o
partedin energiaacesteia
e
reflectd,
dar cealaltl
trece
n cel de-al doilea mediu.
Se
poate
spune
cd
raza
suferdun
proces
de
"indoire".
Normala la suprafatd este
perpendicular6 pe punctul unde raza
incidentd
intersecteazd
nterfata opticS.
Unghiul dintre raza incidentd
gi
interfafa
opticdeste
numit
unghide ncidenfa l
gi
cel
dintre
raza emergentd^
i
interfafi este
unghiul
de refractie02. In cazul n
care cel
de-al
doileamediu are un indicede refractie
mai mare decdt
primul
atunci
raza refractatd
se apropiede normala a suprafafa.ndicele
de refracfie
al
unui
mediu
eprezintdaportul
dintre viteza uminii in vid
qi
viteza uminii
in mediul respectiv gi variazd invers
proporfional
cu lungimea
de undd
(de
exemplu lumina de culoare rogie
are un
indice de refracfie mai mic decdt lumina
albastrd). Acest fenomen explic6
de
ce
ochiul devinemiop noaptea
dnd
predomind
radiafia
violet.
Lumina
albl
poate
fi
dispersatd
rintr-o prismb
datoritd efracfiei
progresive
n funclie
de
lungimea
fiecdrei
lungimi de undi ii corespunde
n indicede
refractie
diferit).
Dispersia
bsolutd stedatd
de diferen{a dintre indicii de refractie ai
lungimii
de und[ albastre
gi
cel
al
luminii
rogii. Num6rul Abbe
cuantifici dispersia
relativi
gi
se
exprimd
prin
raportul
dintre
indicii
de refracfieai luminii
albastre
i
cel
al luminii
rogii.
Indicele
de refractievariazd,
in funcfie
de compozilia himic6
a
mediului
gi
de temperaturi.Mediile cu
densitatemare
au indici de refraclie
mai
mari
gi
de aceea
indicele
de refracfie a fost numit
densitate
optic[.
Legea refracfiei (legeaSnell) afirm[ faptul
ca raportul dintre
sinusul unghiului
razei
incidente
i
sinusulunghiului azei
efractate
este
ntotdeauna
onstant:
sin01/sin02:K
Aceastd
constantS este de fapt
egal6 cu
raportuldintre
ndicii
de refractie
ale
celor
doud medii. Ecuatia
Snell
devine:
sin0r/sinOz=nzlnr
n1sinO1=n1sin01
46
Suprafa{a
refractivi sfericl.
Pentru a
simplifica se
iau in considera{ie azele
incidente
araaxiale
areajung
a
o suprafald
refractivd
fericdde
razd. . Aceasta ondilie
paraaxialS
este
importantd deoarece o
suprafald refractivd sfericd nu produce o
imagine stigmati. Ea apare
doar
dacd
razele
incidente
unt
oarte
aproape
e orizontald.
Dac[ 0i estediferit
de
0
dar 0t tinde cdtre0
atunci egea
Snell
devine:
nlsin 01:n2sin 2
Il1 01=Il2 02
Puterea
paraaxial[
a suprafelei refractive
sfericeeste:
P=(n2-n1)/R
P este
puterea
ioptricd
a suprafelei ferice;
n2 este indicele de refraclie al celui de-al
doileamediu;
n1 este indicele de
refracfie al
primului
mediu;
R este azasuprafefei ferice;
Se
cunoagte eja cd vergenfa steo
nofiune
care mdsoarl convergenfa
sau divergenfa
luminii
la o anumitd distanli
de sursi sau
imagine.
S-a stabilit
cd fiecare
punct
de
pe
o
rczd carevine de la sursd
gi
care
se afl6 la o
distanfl specific6
d are o
vergenjdegal[ cu
l/d in cazul n care aza se afli in vid gi o
vergenfl de n/d dacd
aza strdbateun mediu
cu indice de refractie
n. Acest raport n/d
cuantificf,
vergenla redusS. Orice sistem
optic aclioneazd
ca un schimbitor de
vergenfi
exprimat
prin
rela{ia:
Vergenfa
5lllsei+puterea
refractiv[
a
sistemului ptic:vergenta
maginii
Vs+P=Vi
Vergenfa sursei situatd
la distanfa d de
suprafala fericl este
nr/d. Vergenfamaginii
situatd a o distanfi f de suprafata ferici
esten2lf.
n1/dt(n2-n1)/R=n2lF
n1 este
ndicele
de refracfieal mediului
n
care
seafl6 sursa auobiectul;
n2 este ndicele de refracfieal mediului
n
care
se
afl6
maginea
au
ocarul;
R este azasuprafefeiefractive ferice;
F este distanfadintre imagine sau
focar
gi
suprafala efractivi;
nrld este ergenfa edusd obiectului;
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 5/44
,tl
n2lf este
ergenla edusd imaginii;
In concluzie
puterea
refractivi a unei
suprafe{e
efractive sferice este
mdsuratd n
dioptrii
9i
este direct
proporfionalS
cu
diferenladintre
indicii de refractieai celor
dou6
medii
gi
invers
propo(ional
cu
raza
de
curbur6.
Lentilele.
S[
presupunem
d avemun sistem
optic
format
din doui
suprafefe
efractive
sferice
care
inchid intre ele un mediu cu
indice
de refracfie
n2. n
exterior
mediul are
un
ndicede refrac{ie
mai mic n1.Observ6m
ci
am obtinut o lentili care
pentru
a
indeplini
condilia
de
paraxialitate
rebuiesd
arbd
aze mari
gi
o
grosime
mic6. Acest ip
de lentilE
este denumitd
gi
lentild sub{ire
gi
puterea
a
efractivl estedatl deecualia:
P=P1*P2
U*
Pr PzA.{
P
este
puterea
efractivi a lentilei;
Pr este
uterea
efractivd
primei
suprafete;
Pz
este
puterea
efractivda celei
de-a doua
suprafefe;
U
este
grosimea
entilei
N este
ndicelede
refracfie l lentilei
Pentru
simplificarea
calculelor sistemelor
optice
putem
aproxima
lentilele ca
fiind
tbarte
subtiri
gi
astfel U
tinde la 0.
Atunci
ecua{ia
e
mai susdevine:
P=Pr*Pz
Lentila
ideali esteun sistem
optic simetric
rotalional
care
produce
o imagine stigmatd
ideal6.
Notiunile care definesc
o astfel de
ientil6
unt
urmdtoarele:
-
axul
optic
este linia care
intersecteazl
:unctele
e maximalesuprafelelor
entilei.
.
punctul
obiect este ocul
in care se afld
-
rigrnea
azelor
biect.
. planul obiectesteperpendicular e axa
-.pticA
n
punctul
biect.
-
punctul magineeste
ocul de
pe
axa
opticd
:nde
se
ormeazl
maginea.
-
planul imagine este
perpendicular
e
axa
-.ptic[
gi
contine
punctul
magine.
-
planul focal
principal
se suprapune
este
:lanul
obiect
daci
imaginea e formeazi
a
.:ifinit.
-
planul focal
secundar e
suprapune
este
:,anul
imagine
dacd obiectul se
afld
la
infinit.
-
distanfa
ocald estedistanfadintre
entild
gi
punctul
ocal.
-
puterea
dioptricd a lentilei este egald
cu
inversul distanfei
focale
gi
se
exprimi
in
dioptrii.
-
planurile
principale
sunt
planurile
obiect
gi
respectiv magine cu condilia
ca mdrirea
transversdd ie egalS u unitatea.
-
distanfaobiect
este
distanta
dintre
planul
obiect
gi
planulprincipal
obiect.
-
distanla magineeste
distanfa intre
planul
imagine
gi
planulprincipal
magine.
-
punctele
nodale sunt sifuate
la
nivelul
lentilelor
groase
astfel
ncdt raza obiect
caro
intersecteazd
unctul
nodal
principal face
acelagiunghi
cu raza
imagine care
emerge
din
punctul
nodalsecundar.
acd
entila
este
sublire
atunci cele
dou[
puncte
nodale
se
suprapun.
-
magnificafia
ransversi
este aportul
dintre
indlfimea
maginii
gi
cea a obiectului.
Dacd
imaginea
stesituatd
de aceeagi
arte
a axei
optice
cu obiectul
mdrirea ste
pozitivS.
-
mirirea
angulard
eflectd
raportul
dintre
unghiul subintins
de
o
imagine
produsdde
un sistem
optic
ai
unghiul
subintins
e obiect
in afarasistemului
ptic.
-
mdrirea
axiali
cuantificd
aporturile
dintre
,,grosimea"
maginii
gi
cea
a obiectului.
Mlrirea axiald
esteegal5
cu
produsul
dintre
mlrimile transverse
in
planurile
anterior
9i
posterior
l
imaginii.
Proprieti{ile
lentilelor
ideale:
-imaginile
produse
de
lentilele
ideale
surnt
stigmate
dicdexistd
o corespondenfd
nu
a
unu intre
obiect
gi
imagine;
imaginea
nonstigmatd
exprim6
dezechilibrul
acestei
corespondenle;
-punctele
obiect
sunt conjugate
u
punctele
imagine;
-planul
obiect este
conjugat
cu
planul
imagine;
-pozilia
gi
mdrimea
imaginii
vafiazd
cu
pozilia
gi
mirimea
obiectului;
-principiul
reversibilitdlii
optice
afirmd
faptul cd
imaginea
gi
obiectul
sunt
inteschimbabile,
neexistAnd
nici
o
modificare
a
vergen{elor.
47
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 6/44
Vergenfele
lentilelor
ideale.
Vergenfa
redusd
este
produsul
dintre indicele de
refractieal
mediului
n care
se
afl6 lentila
qi
inversuldistanfei
biect
sau
magine.
Razele
convergente u vergentapozitivi gi razele
divergente
au
vergenta
negativS.
Magnificatia
ransversl se
poate
calcula
gi
prin
raportul dintre
vergenfa imaginii
gi
vergenfa
biectului.
Tipuri de
lentile. Lentilele sferice
pot
fi
convexe
sau concave.
Aceste
lentile
focalizeazd
azele
provenite
de
la infinit intr-
un
punct
focal.
Lentilele cilindrice sunt
sectiuni
de cilindrii
gi
ele
pot
fi
convexe
au
concave.
Lentilele cilindrice. Ele focalizeaLdazele i
luminoase enite
de la infinit
dupd o linie
focal[.
La lentilele orice curbura
entilelor
variazd continuu
intre un maxim
gi
un
minim. Cele
doud
meridiane
principale
se
afl6
la 90 de
grade
unul
faf[
de celdlalt
qi
pentru
notare se foloseqte
axul cilindrului.
Lenti
e
e tori ce
focalizeazd
azele
um
noase
in doud inii
focale,una anterioari
produsl
de meridianul
cu curburd
maximd
gi
una
posterioarl
determinatl
de meridianul cu
curburaminim6. ntre celedoui linii focale
se afl6
un interval de
focalizare cu o
geometrie
specificd
numit conoidul
lui
Sturm.Sectiunile uccesive
inspreanterior
spre
posterior pe
axa optici ne aratd
transformarea
continui a
liniei focale
anterioare
ntr-un oval cu aceeagiorientare,
apoi un cerc
un oval rotit cu 90 de
grade
gi
linia fiocalE
posterioari.
Aria de secliune
minimi a
conoidului Sturm este
cercul
echivalent
mediei
puterii
dioptrice
ale
celor
doud meridianecare produc liniile focale.
Matematic aria cercului sau
aria confuziei
minime
corespundede
fapt echivalentului
sferic al lentilei sfero-cilindrice.
Regulade
transpozitie a
puterilor
lentilei
sferocilindrice este urmltoarea:
adunim
algebric
puterea
cilindrului
cu
cea a sferei,
rotim axul
cilindrului cu 90 de
grade
gi
schimbim
semnulcilindrului.De exemplu
OD
-3DsF+3Dcyl
ax 90
grd
este
dentic
cu
0
DsF-3Dcyl ax 180
grd.
48
Adunarea
a
doud
lentile cilindrice se
face
prin
calcul vectorial
dupd
descompunerea
vectorilor
pe
axele Ox
gi
Oy.
Dupd
insumarea vectorilor
pe
aceste
axe se
construiegtevectorul rezultant care are o
noui magnitudine
i
orientare.
Lentilele
prismatice. Ele nu
produc
o
modificare a
vergenlei
luminii ci doar
deviazd razele spre
baza
lor. Imaginea
virtual6 formatd
este
vdzutd de cel care
poarti prisma
ca fiind
deviatd spre
vdrful
prismei.
Unghiul
minim de
deviatie
corespundeituafiei
n care
azade
ncidenfd
qi
ceade emergenfi
unt
simetrice.
n
pozitia
Prentice
prisma
este agezatd
stfel
ncdt
raza
incidentd este perpendiculard e suprafala
prismei.
Pentru unghiuri
ale
prismei
mai
mici de
45 de
grade
fiecirui
grad
ii
corespunde
deviafie
de 3 dioptrii
prismatice.
In
general
prescrierea
unei
prisme
se
face cu suprafafa
posterioard
perpendiculard
e
axul
vizual.
Deviatia
se
mdsoari
in dioptrii
prismatice
o
dioptrie
prismatici
este
o deviafie
de
I
cm
la distanta
de lm de
prismd).
Orice
lentild sferici
se
poate
aproxima
ca
fiind
formatl dintr-un
ansamblu e doudprismeunite ie prin bazd
(lentile
convexe),
fie
prin
vdrf
(lentile
concave).
iecare entili
sfericd
produce
un
efect de deviere
al
razelor
uminoasecu cit
ne indepdrtim
de centrul
lentilei.
Aceasti
devia{ie
este cuantificatd
de
regula
lui
Prentice:
DP:D*Dsf
DP numdrulde
dioptrii
prismatice,
D
distanfa
e a centrul
entilei,
Dsf numirul de dioptrii
sferice.
Prescrierea
rismelor
cu axuri oblice
se ace
folosind calculul
vectorial
prin
compunerea
vectorilor
evialiilor
prismatice e
pe
axele
Ox
gi
Oy.
in
clinici
se folosesc
prismele
Fresnel
formate
din
benzi
prismatice
ubliri
paralele
care sunt lipite
pe
suprafala
posterioard
a
unei entile sferice.Aceste
prisme
eprezintd
solufia optiml
pentru
devialiile
mici
deoarecenlocuiesc
prismele
cu bazd
mare.
Deviafia
produs6
e
prismd
depinde oarde
unghiul dintre suprafefele
rismei
gi
nu de
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 7/44
baza
acesteia.
Sistemele ptice suntansamble e elemente
optice
lentile
auoglinzi).
Ele
pot
i de doud
tipuri:
sisteme
focale
(care
modifici
r ergenfa) gi sisteme afocale (care nu
modifici
vergenfa).
Schimbarea
ergenlei
intre
doud sau mai multe lentile se numegte
schimbarea
vergen{ei
prin
transfer.
In
sistemele
optice focale
prima
lentild
tbrmeazi
o imagine
care
devine obiect
r
rrual
pentru
ceade-adoua. maginile
eale
au
raze magine
convergente
i
cele
virtuale
au
raze
magine
divergente.Obiectele
eale
au
razeobiect divergente
i
cele virtuale au
raze
obiect convergente.
unctele ardinale
ale unui sistemoptic sunt punctele ocale,
punctele
principale qi
punctele nodale.
Sistemele
optice afocale
nu modificd
r,ergenfa
i
atunci razeleobiect
paralele
se
vor
continuact
raze magine
paralele.Ele
nu
au
puncte
cardinaleci doar capacitatea
e
a
miri sau micaora maginea
de
exemplu
microscopul
sau telescopul). Mirirea
se
cuantific[
prin
raportul dintre
puterea
celei
de-a
doua
lentile
gi
puterea
primei
lentile
totul
inmultit cu
-1.
Mdrirea
ransversd
ste
inversul puterii sistemului.Mbrirea axialS
este
datdde
pdtratulputerii
sistemului.
OPTICA
FIZTCA
Generolitdli
Acest
capitol al opticii studiazd
natura
ondulatorie
gi
cea corpusculari
a
radiafiei
luminoase.
eoria ondulatorie
a
luminii se
referd
a interacfiunea cesteia u
obiectede
dimensiuniasemln[toare ungimii sale de
und6.
Radiafia
luminoasd
este
o
radiafie
electromagneticd
cu aspect sinusoidal,
caracterizatd
rin
amplitudine
gi
frecvenfd.
Distanta dintre
doud maxime
ale undei
sinusoidale
corespunde
ungimii
de
und[.
Teoria
cuanticd
(corpusculari)
studiazi
interactiunea
uminii
la nivel atomic
gi
subatomic.
DacI
o
razd de
fotoni
interacfioneazd
u un atom
atunci electronii
acestuia
scileazi
gi
sar de
pe
o orbiti
pe
alta.
Revenirea
pe
orbitele
de
nivele
energetice
mai
joase
se face
prin
emiterea
energieisub
formd de cuantede lumind n
toatedirecfiile.
Toateaceste ndeemise
pot
interfera
gi
se
pot
insuma sau anula. Faza
unei unde se referd la pozilia unui punct pe
und[. Daci celedoudundesunt
nfazdadicd
oscileazi sincron
ele se
pot
insuma
prin
interferenfd.Daci ele sunt defazate
atunci
ele seanuleazi.
Dtfraclia luminii
Fenomenul
de dif ractie are
loc la trecerea
luminii
prin
spafii de
dimensiuni
asemlndtoare
u lungimea a
de und6.
DacI
utilizdm
o
lumind monocromaticd
gi
o
proiectEm prin doud fante putem observa
fenomenul
de interferenfd
pe
un ecran
sub
forma unor
benzi luminoase
care altemeazd
cu benzi
intunecate.Unghiul
de dispersie
al
benzilor
variazAn funcfie
de distanfa
intre
fante
gi
de
numirul de fante.
Daci distanla
parcurs6
de lumini
intre
prima fantd
gi
ecranul
pe
care
apar ranjurile
de interferen{d
esteL
gi
distanfa
dintre cea
de-a doua
antd
gi
acel
punct
este
L' atunci:
(L-L')/d=sinO
Unghiul de dispersie al benzilor de
interferenfd
este
0
gi
d este distanfa
dintre
fante. L-L':mI
unde
l. este
lungimea
de
undl
9i
meZ fiind
condifia
pentru
interferenfa
constructivi;
dacd
m
este
(2m+
) I2 atunc
interferenf
este
de tructi
d.
Ecuafia
inald
este:
Vd=sin0/m
in
concluzie
cu cit
lungimea
de
undi
este
mai
mare
(spre
rogu),
unghiul
de
dispersie
este mai
mare.
Cu c6t
distanfa
dintre
fante
este mai
mare cu
atdt dispersia
este
mai
mic6.
DacE
se
mlregte numirul
de
fante
atunci benzile
luminoase
se
ingusteazd
9i
devin
mai strdlucitoare
spre
deosebire
de
cele
ntunecoase
arese
mlresc.
Dispersia
ntr-un
mediu
depinde
de
mirimea
particulelor, e spafiul
dintre
particule
9i
de
lungimea
de
und[.
Cdnd
spafiul
dintre
particule este
mai mic
sau egal
cu
lungimea
de
und6,
au loc
fenomene
de
difraclie
cu
dispersie
foarte
mic6.
Dacd
se
mdregte
spafierea
atunci
refeaua
de difraclie
este
t
49
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 8/44
dezorganizati
gi
dispersia
cre$te.
Acest
fenomen
are
loc in cazul
edemului
cornean
sau
n cazulhidratirii
cristalinului.
Dispersia
luminii este
invers
propor{ionald u
i""
gi
atunci umina albastrddiperseazlmai mult
decdt
cea
rogie. Cristalinul
produce
o
dispersie
puternicd
a luminii
albastre,
celelalte
ungimi de
undSstr6b6tAnd
apsula
posterioard.
Gradul
de dispersieal
luminii
albastre
ste
proportional u
gadul
sclerozei
cristaliniene
i
de aceea
ataracteleenile
au
culori
gdlbui-brune.
Dupd extracfia
cristalinului
cantitatea
de
lumind albastr6
care
nteraclioneazd
u
retina
este mai
mare
gi
de
aceea ervul
optic
pare
mai decolorat.
Difraclia luminii se poate utiliza c{inic in
evaluarea
acuit6lii
vizuale
potenfiale
prin
interferometrie
aser
a
cei
care
au opacitili
corneene,
ristaliniene
sau
vitreene.
Sursa.
radiafiei
uminoase
steun
laserNe He
care
genereazd oud
fascicule
ce se
propagi
prin
zonele
transparente
ale corneei
qi
cristalinului,
pe
retin6. Cele
doui
fascicule
interfereazl
pe
retind
formdnd
benzi
luminoase
gi
intunecate.
Distanfa
minimd
perceputl ntre
dou6 benzi
cu
luminozitate
maximd corespunde acuitdlii vizuale
potenfiale.
Difraclia explic[
multe dintre
fenomenele
optice
ap{rute
n cadrul diferitelorafecliuni
oculare.
In mod normal
prin geometria
extrem
de
precisl
a refelelor de refracfie
prezente
n comee
gi
cristalin se
produce
o
interferenfe estructivd
undelor
uminoase
gi
o dispersie
minim6, fapt
care asigurd
transparenla
cestor tructuri.
Difracfia luminii
are loc
Ai
la marginea
pupilei proporfional
cu raportul
dintre
circumferin{a upilardgi
aria
pupilari
saucu
D/4
(unde
D este
diametru
pupilar).
Polsrizarea
uminii
Lumina
oscileazi n
planuri perpendiculare
pe
direcfia
de
propagare.
In lumina
nepolarizati
existi
o
infinitate
de
planuri
de
oscilatie
dar dupi ce fasciculul
strdbateo
prisml
Nicol sau
un
cristal de iod,
lumina
devine
polarizati
adic6
oscileazd
ntr-un
singur
plan.
Acelagi fenomen
se
produce
50
prin
reflexia
luminii
pe
suprafete
de
ap6.
Pentrua ecrana
efectul
luminii
polarizate
se
pot
folosi ochelari
e soare
olarizafi.
Unele
structuri
de
la nivelul
retinei
au
proprietatea
de
birefringenfd
gi produc
polanzarea
uminii.
Stratul
fibrelor
neryoase
dispuse
radiar
aclioneazd
ca
un
filtru de
polarizare
care
permite transmiterea
uminii
galbene.
Stratul
celulelor
fotoreceptoare
absoarbe
lumina
care
oscileazd
perpendicular
e
elementele
adiare.
OCHIUL
CA SISTEM
OPTIC
Ochiul schem tic
Gullstrand
Ochiul
este
un
sistem
optic
dinamic
cu
o
putere
de
refractie
de
cca
64D.
70% din
aceastd
aloare
este
datorati
interfetei
aer-
cornee
gi
30%
cristalinului.
Ochiul
schematic
Gullstrand
eprezinti
un
sistem
de
parametrii
care
ne
permit sd
calcul[m
dimensiunile
nei
magini
retiniene'
Analiza
ochiului
se
reduce
a
studierea
elor
patru
suprafele
dioptrice
principale.
Fa{a
anterioarl
a corneei
are o
putere
dioptricd
de cca
48.83D
gi
o razd
de 7.7
mm.
Indicele
de refracfie
cornean
este
de
1.376.
n
jurul
vertexului suprafelei
anterioare
xistd
o zon6
optic[
cu
diametrul
de
3 mm care
prezintd
un astigmatism
iziologic
conform
egulii.
Fa{a
posterioari
a corneei
are o
putere
dioptric6 e
5.88D
gi
o raz6de
6.8mm.
Fa{a
anterioarl a cristalinului are
o razd
de curburdde l0mm. Indicelede refractieal
cristalinului
stede 1.41.
Fa{a
posterioarl
a cristalinului are o razd
de curburi de
6mm.
Puterea
refractivi totali a corneeiestede
44.305D
i
ceaa cristalinuluineacomodate
l9 . l D .
Grosimea
corneeiestede 500 de miuoni
gi
cea a
cristalinului de 3.6 mm. Ochiul
standard
este
hipermetrop
de
*1D,
are
o
putere
refractivi
totali de 58.64D
9i
o
lungime
xiald e 24mm.
Punctul
nodal al
ochiului
este
punctulprin
care
razele incidente
trec
nedeviate.
El se
afld
la l7.lmm de retinl
gi
ne ajuti sd
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 9/44
:alcul6m
mirimea imaginii retiniene
prin
:onstrucfia
graficd
a doud
triunghiuri:
::iunghiul biect
gi
triunghiul magine.Cele
:oud
triunghiuri sunt asemenea
gi
astfel
-.btinemaportul ntre ndllimile obiectuluigi
nagini i :
t
obiect/h
magine:diStahlo obiect-pun1
1ocil/17
l
:1m
.nrersul
raportului de mai sus
reprezintd
narirea
maginii.
Punctul
ocal
principal
se afl6 a
15.7mm
:nterior
de vertexul
cornean.Puncful
focal
.ecundar
e
afl[ la 24.3 mm
posterior
de
,
ertexul
ornean.
Ochiul
schematic
modern include
gi
-alculul asfericitdlii suprafefelorcorneene
:ristaliniene.
Aberalia de sfericitate
este
:ompensat[
datoritd formei asferice
a
:,-rrneei
i
cristalinului. Fiecaredintre
cele
:oud
structuri
au o razd de
curburd care
rfe$te
pre
periferie.
Ochiul
redusDonders
,Jchiul
redus
Donders este un
model
.:mplificat
in care cele
patru
suprafele
:ioptrice
unt
eduse
a
unasingur6.
Puncteleprincipale sunt situate a l.5mm
msterior
de comee.
Aceastaare o
razd de
j
?mm.
Punctul
nodal al ochiului
se aflI la 7.Zmm
:n spatele
orneei.
Distan{a
dintre
punctul
nodal
gi
retini
:ste
de
17.Zmm.
Refrac{ia
otal5 estede 58D.
indl{imea
maginii
retinieneeste
egalS u
:rodusul
dintre
distanla
unct
nodal-retind
i
-rnghiul
subintins de obiect
(exprimat
in
:adiani).
Biologia
ochiului
ca sistem
optic
Emetropie
pi
ametropie.
Refracfia
oculard
este
determinati
de corelatia
dintre
patru
parametrii
fundamentali:
ungimea
axial[,
puterea ioptricd
a comeei,
puterea
ioptricd
a
cristalinului
gi
addncimea
camerei
anterioare.
Din
punct
de
vederestatistic,
n
cadrul
unei
populatii, fiecare din
ace$ti
parametrii reo
distributie
gaussiand.
chiul
emetrop
este consecinta
unui echilibru
determinat
genetic
ntre cei
patru parametrii.
Studiile
pe
familii
au arltat o corela{ie
p6rinte-copil
n ceea ce
privegte
puterea
dioptrici
a corneei
gi
lungimea axialS
a
globului ocular. Factorii de mediu
influen{eazd
gi
ei starea efractivd dar
intr-o
mdsurdmult mai mic6.
Lipsa
de
corelafie
dintre cei
patru parametrii
poate produce
aparitia unor
vicii
de
refractie
numite
ametropii
de corelatie.
Ametropia
componentd
xprimd dezechilibrul
doar al
unui
parametru
in cei
patru
gi
estemult mai
rard.
Distribu{ia
normall
(gaussiani)
a
stirii
refractive a ochiului.
Emetropia
gi
viciile
de refracfie sunt puncte ale distribuliei
gaussiene.
drful curbei
se afl6
la
+lD
9i
atunci
75% dintr-o
popula{ie
se
afl6
in
intervalul
0D
+1.9D.
Exist6
o simetrie
n
ceeace
privegte
roporfiile
valorilor
de
-lD
$i
+3D.
Miopii
intre 0D
-4D
se afl6
in
proporfie egal6 cu hipermetropii
+2
+6D.
Datele statistice
referitoare
la lungimea
axiali a
globului
ocular
aratl
o medie
de
24.2+-0.85mm.
utereadioptrici
a comeei
este in
medie
43.1+-1.62D
gi
puterea
dioptrici
a cristalinului
19.7
-1.62D.
Variafia
lungimii
axiale
in
func{ie de
virst6.
Cel
mai important
parametru care
influenfeazi
efracfiaocularl
este
ungimea
axiald
a
globului
ocular.
La
nagtere
ceasta
estede aproximativ
Smm
gi
la 3 ani
ajunge
la
23mm.
Aceastl cregtere
n
primii
trei
ani
corespunde
nei
variatii de
l5D.
Apoi
pdnd
la 14 ani
ochiul
mai
cregte
doar
l.5mm.
Elongatia
xialS
areo
vitezd
maximi
doar
n
primul
an
de
viatd. Varialia
lungimii
axiale
este compensat[
de
reducerea
puterii
dioptrice
a cristalinului
gi
a corneei.
Lungimea
axiald
estedeterminantd
mai ales
in viciile
de
refracfie
mai
mari de
+4D
sau
6D.
Varia(ia stirii
refractive
in
func{ie
de
virsti.
La
copii se
observl
prezenfaunei
hipermetropii
mici.
Nou-nlscufii
au cca
+2D
gi
sugarii
au
chiar un
astigmatism
nvers
regulii.
La
vdrsta
pubertltii hipermetropia
dispare
i
de aceea
u
se
prescriu
ochelari
a
copii
mai
mici
de 7
ani
gi
o
refraclie
i
5 l
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 10/44
cicloplegici
mai mici de
+1.5D.
in
jurul
virstei de
7 ani are loc o diminuare a
hipermetropiei
i
la
pubertate
inversare
tendintei,
pre
miopie.La mareamajoritate
persoanelorevolu{ia spre miopie scade
foarte
mult
dupd 8 ani.
DISCRIMINAREA VIZUALA
Acuitatea
vizualL
care este n
mod obignuit
testatd
n cadrul consultului
oftalmologic
este
doar
o
parte
a intregului
care exprimd
discriminarea
izual6. Cele trei
fatete ale
discriminirii
vizuale
sunt discriminarea
luminoasd, discriminarea
spafiali
gi
discriminareaemporalia stimulilor.
i
Discriminarea
spa(iald
Acuitatea
vizuald
reprezintd
abilitateade a
distinge
orme
gi
relafii
spafiale. rincipalele
tipuri de discriminare
pafiald unt:
Acuitatea
minimului vizibil
(detectia)
corespunde uprafeteiminime
perceptibile.
Aceasta are o valoare de cca 4.301t2.
Minimul vizibil esteun cerc
de difuziune
cu
diametrul
de 1.4 mm care
subintindeun
unghi de 30 de secundede
arc. Minimul
vizibil nu este un punct ci o arie datoritd
migclrilor de
oscilatie
a
ochiului
qi
a
aberafiilor
sistemului optic. Acuitatea
minimului vizibil mdsoard
cea mai mici
cantitate
e
lumin6
egal6
u
produsul
dintre
aria foveali a minimului
vizibil
gi
iluminarea) are
stimuleazldoud
celulecon
vecine
(diametrul
ztt). Cu cdt
obiectele
luminoase
unt mai mari
cu atdt
stimuleazd
mai multe
celule
otoreceptoare
i
de
aceea
imaginile
par
mai mari.
Acuitatea minimului
perceptibil
testeazd
cel
mai
mic obiect uminos
perceput
e
un
fond intunecat
au
strllucitor. Este
suficient
ca o linie neagrd
si subintindd
0.5 secunde
de arc
pentru
a
fi
perceput6.
Pragul
perceptibil
dintre fond
gi
obiectul
uminos
este de
l% adici ochiul
poate percepe
diferenfe
e strElucire e lo/o.
Acuitatea
minimului
separabil.
Minimul
separabileste unghiul minim
dintre dou6
surse luminoase
pentru
ca
acestea
d
fie
percepute
separat.
Condilia este
ca doud
52
conuri
stimulate
si fie separate de unul
nestimulat.
istanfa
intreconurilestimulate
este
de 3p
(deoarece
iametrulunui con este
de
2p) ceea e
corespunde nui unghi
de 36
secundede arc sau 0.6 minute de arc.
Fiecareminut de
arc
reprezintio acuitate
e
1.2.Ochiul uman are o acuitatemaximi de
0.72minute
de
arc.
Acuitatea Vernier
gi
hiperacuitatea
reprezintd capacitatea de a
detecta o
intrerupere e
3-5sec e
arc nh-o linie.
Acuitatea
maximului legibil se esteazicu
ajutorul optotipului Snellen
gi
corespunde
unghiuluisubintins e ceamai micd iterdde
pe
optotip. Fraclia
Snellen
are la numitor
distanta a care ar trebui cititd litera gi la
numdrltordistanfa fectivd
a
careestecitita
litera.
Distantade
testare
estede
5m.
Dacd
pacientul
distinge rdndul
in
care detaliile
subintind min atunci racfia
Snellen
ste
de
5/5.
Daci pacientul
edede la 5m rdndul
pe
care ar
trebui sd-l
vadd de la
50m,
atunci
fracfia
devine 5150 sau l/10.
Testarea
acuitilii vizuale cu ajutorul optotipurilor
depinde
de
factori obiectivi
gi
subiectivi.
Factorii
obiectivi sunt legafi de forma
geometricd testului deexemplu ifrele4 gi
7
se recunosc mai ugor), luminantd
(fondului,
testului
qi
mediului), contrastul
test-fond
sd
ie mai marede 70Yo), uloarea
testului
normal
se
folosesc estealb negru),
timpul
de
prezentare
timpul
minim sI fie
mai marede 0.ls)
gi
distanfade
prezentare.
Alli
factori sunt
reprezentali
e viciile de
refracfie,
aberafiile sistemului optic,
acomodatia,diametrul
pupilar
(diametrele
mari induc aberafii optice, cele mici,
difraclie), topografia retiniani (acuitatea
vizuald fotopici
maximd
se aflI la nivelul
foveolei;acuitatea
izuali scotopicd
maximd
este
situatl
la
l0
grade
de foveol[),
b nocularitatea
acu
tate
a
v zualf
b
nocularl
este mai
buni decdt cea
monoculard),
dominanta
orticali
(dreptacii
au
o acuitate
vizual6,mai bunl
cu ochiul drept datoriti
proiec{iei
a
2/3
din
fibrele rnaculare
a
nivelul
cortexuluioccipitalstAng). cuitatea
vizuall
variazd n funcfie
de
vdrstd
acuitatea
vizualS
a nou-n[scut
stede
l/10
gi
de 6/6
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 11/44
.a 5-6ani;
upd50 de ani scade u l0%
pe
:lecare
ecadide vdrstd).
Discriminarea
distan{ei
estecapacitatea
e
a
aprecia istanla
pdn[
la obiect.Aceasta e
iatoreazi
faptului
cd cei doi ochi
primesc
imagini
diferite ale aceluiagiobiect
fapt
ce
creazl
o disparitate nterpretatd a addncime,
:undamenul
ederii
in
spatiu. Ea
se
poate
.-uantifica
rin
evaluarea nghiuluisubintins
Je
obiect
gi
poate
atingemaxim
2 secunde
ce
arc.
D scriminarea
uminoasd
Sensibilitatea
a strllucire estecapacitatea
ie
a detecta
cel mai
slab
stimul luminos.
Suntsuficien{i5 fotoni
pentru
a creasenzafia
IuminoasS.
Discriminarea
strilucirii evidenfieazd
diferentele
intre doul
surseseparate
litera
;i
fondul),baza
percepliei
ormei obiectelor.
Este
suficienti o diferenfi de
strdlucirede
numai
%
pentru
a sesiza ursa.
Sensibilitatea
de contrast este
definiti ca
diferenfa
dintre strdlucirea
iterei
gi
cea a
tbndului.
Ea este
egal6
cu raportul dintre
diferenla
strSluciriiobiectului
gi
fondului
gi
suma
trelucirilor
biectului
i
fondului
O-
F/(O+F).
Misurarea
sensibilitifii
de
contrast
e
face cu
ajutorul
unui sistem
de
undesinusoidale arevariazd
t6t n contrast
c6t
gi
n
frecvenfd
pafialI.Optotipul
Snellen
nu
poate
fi folosit
pentru
determinarea
sensibilitSlii
de
contrast
deoarece
doar
frecventa
spatiald se
modificd
(rindul
acuitdlii
vizuale de 616 are o
frecventd
spatiald
de 3
cicli/grad). Diferenfa
de
strdlucire
dintre litere
gi
fond
la optotipul
Snellen
este
constantd
de 100%.
Testarea
sensibilitdfii
de contrastse
face cu aparate
care
prezintdpacientului
ltemante
e benzi
luminoase
gi
intunecate numite
unde
sinusoidale.
Distanfa
dintre
doud
benzi
cuantifici
frecven{a pafiali
careeste
din
ce
in
ce mai mare atingind
valori de
4cpg.
Frecvenfa
palialdse referi
la numdrul de
benzi
pe
unitate de unghi
subintins.
in
acelagi
imp
putem
s[ scddem
luminan{a
fondului
astfel ncAtsd
producem
diferenf6
de strilucire
din ce in ce mai
mic6
pentru
fiecare ip de frecvenfd
pafiali.
De-a
ungul
cdii vizuale orice
imagine
estedescompusd
prin
transforrnare
Fourier
intr-o sumd
de
unde sinusoidale de frecvenfe spafiale
diferite, de contraste
iferite,
de fazediferite.
Ajung in sistemulnervos central 6
tipuri
de
frecvenfe paliale u 20 de orientiri
diferite.
Fiecare dintre acestea este codificati
gi
transmisd
e
cdi
nervoase
eparate.
acd se
inregistreazd recvenfelespatialecare
pot
fi
percepute
a cel mai mic contrast ntre
fond
gi
test
atunci
oblinemo funcfiea
modulatiei
de transfer
pentru
o anumiti
orientare a
undelor sinusoidale.Cel
mai mic contrast
corespunde
ragului
de contrast
gi
inversul
acestei
valori este de fapt sensibilitatea
e
contrast.
Dacd reprezentdm
grafic
functia
modulafiei de transfer
(MTF)
ca
fiind
sensibilitateae
contrast
unctiede frecvenla
spaliald
atunci
notdm
pe
ordonatd
sensibilitatea
de contrast
gi pe
abscisi
frecvenfaspaliald.Curba
ob{inut[
are
formd
de clopot
cu maximul
sensibilitdfii
de
contrast
n dreptul
frecvenfei spatiale
de
4-
5cpg.
Dac[
schimblm
directia
undelor
sinusoidale
se obline o
alti
funclie. Un
sistem ptic
dealare
uncfiaMTF
sub orma
unei
drepteorizontale
eoarece
ensibilitatea
de contrast
este
constanti
indiferent
de
frecvenfa spaliali.
Ochiul
produce
o
asemenea
unc{ie
MTF liniar[
dar calea
opticd o
altereazd
eliniar. Sensibilitatea
e
contrast
poate
i
primul
parametru arescade
in afecfiuni
cum ar
fi: edemul
cornean
ep te
al, keratoconu
, catar
ctasubcap
ul
ard
posterioar6, retlnopatra
diabeticS,
degenerescenfa
aculard
senili
gi
nevrita
optic6.
D scriminarea
culorilor
Orice
culoare
poate
fi caracterizatd
prin
lungimea
de undd,
saturafie
cdt
alb
contine)
gi
strilucire
(cdti
energie
confine).
Discriminarea
ste
maximi
intre
490nm
qi
580nm,
nterval
in care
orice diferenfd
de
lnm
poate i
observatd.
Ochiul
uman
poate
distinde
cca
128 de nuanfe
(lungimi
de
undi).
t
53
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 12/44
ACOMODATIA
$I
CONVERGENTA
Acomoda{ia
ste
mecanismul
iziologic
prin
careochiuligi ajusteaziputerea ioptrici.La
ochiul
neacomodat
corneea
contribuie cu
7A%
Si
cristalinul
cu 30o/o
in cele 64D
ale
puterii refractive
totale.
Prin
acomodatie
cristalinul suplimenteazd
uterea
dioptricd
cu o
valoare ependenti
e v6rst6,mecanism
absolut
ecesar ederiiobiectelor propiate.
Mecanismele
acomoda(iei
Reflexele
de
acomodalie,convergenfd
gi
miozd sunt
sinchinetice
adicd au
loc
simultan datoriti
at6t a
conexiunilor
corticale qi subcorticale cdt gl a clii ,
parasimpatice comune din
nervul
oculomotor.
Stimulul
acomodativ
este
varialia de
vergenfi a
luminii care
produce
abera{ia romaticd
i
efectulStiles-Crawford
la nivelul
retinei
retina
este
mai sensibild
a
razele
care vin
perpendicular
decit
la
cele
oblice).
La frecvenfe pafiale
oartemici
de
lcpg diversele
ungimi de undd focalizeazd
in fafa
retinei
gi
au un
efect diferit asupra
conurilor
foveale
L, M
gi
S care sunt
sensibile a diferenfede contrast. maginile
obiectelor
mai apropiate de
punctum
remotum apar
pe
retinl sub
forma unor
cercuri
de difuziune.
Impulsurile
nervoase
pornesc
de
la maculd
prin
nervul
optic,
chiasma
optic6,
tractul optic
ai
radiatiile
optice spre
cimpul cortical 17.
De aici
fibrele eferenteajung
la nucleul
accesor
l
oculomotorului
(Edinger-Westphal)
din
mezencefal nde
se afli
primul
neuron
al
cdii eferente
arasimpatice.
xonii acestuia
str[bat nervul oculomotor gi ridlcina
motoriea
ganglionului
iliar
gi
fac
sinapsl
?n
ganglionul
iliar
(unde
se
afl6 deutoneuronul
cdii). Axonii deutoneuronului
dii ajung
prin
nervii
ciliari
scur{i
la
globul
ocular
gi
inerveazl
partea
irculari
a mugchiului iliar
(mugchiul
Rouget-Muller).
Aceasta
are
ca
efect relaxarea
zonulei lui
Zinn
gi
a
intregului
cristalin ale cdrui suprafete evin
astfel
mai
bombate.Conexiunile
cimpului
cortical 17 cu cdmpulmotor
vizual 19
gi
cu
cAmpul frontal
(cdmpul
motor ocular)
54
reprezinti suportul
pentru
reflexul
de
convergenfL,
areeste
un reflex
sinchinetic
cu acomodafia.
in cAmpul
rontal
pomesc
fibre
spre subnucleul
entru
mugchiul
drept
medial din nucleuloculomotorului.Stimulii
determini
contracfia
muqchilor
drepti
mediali
gi
deci
convergenfa.
Un alt
reflex
sinchinetic
acomodaliei
este
mioza care
diminueazl
aberaliile
optice
gi
cregte
profunzimea
cAmpului
gi
deci
a
calit6lii
imaginii.Braful
eferent
al acestui
eflex este
identiccu cel
al acomodafiei
umaicd axonii
neuronilor
ganglionului
ciliar
ajung
in
mugchiul ircular
l
irisului.
Modificirile cristalinului
in acomoda{ie
Modificarez razelor de curburi. in
acomodafie
are loc
o scidere
accentuatd
razei anterioare
de la
10
mm la 5.3
mm
rezultdnd o
bombare
anterioari
de
formd
asferici
(raza
de curburd
cre$te
spre
periferie).
Raza
suprafelei
posterioare a
cristalinului
varlazd
doar cu
0.5
mm
gi
de
aceea u are
un rol important
n acomodafie.
Bombarea nterioari
a cristalinului
produce
o cre$tere
puterii
dioptrice
cristaliniene
e
la 17 D
la 33 D adicd
nc6
l4-16D
peste
putereaefractivd ochiuluineacomodat.
Modificarea
indicelui
de
refrac{ie.
Cristalinulare
o structurd
,in
foi
de ceap["
cu o densitate
rogresivi
dinspre
periferie
sprecentru.
ndicelede
refactie
ariazd
e a
t.:SO in
periferie
la
i.406 in
centru.
in
acomodafie
re oc o
schimbare
geometriei
lamelor
cristaliniene
care
au ca
efect
o
cregtere
a indicelui
de
refraclie
in
zona
centrald.
Modificarea capsulei
cristalinului
apare
mai ales
in capsula
anterioari
care
bombeazlugor n procesul e acomodatie.
Parametrii optici
ai acomoda{iei
Punctul remotum
este
punctul
cel
mai
indepdrtat
de
ochi vdzut
clar
ftrI
acomodafie.
a ochiul
emetrop
este
situat a
o
distanfl mai
marede 5m.
Punctul
proxim
reprezinti cel
mai apropiat
punct
in care
imaginea este
inci
vdzutd
clar. El
corespunde
unei acomodafii
maxime.
Parcursul
acomoda{iei
(PA)
este
distanta
dintre
punctul
proxim gi punctul remotum.
Amplitudinea
acomodafiei
(AA)
este
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 13/44
Vdrsta
10
15
20
25
30
35
10
15
50
55
50
65
a0
:5
AA(D)
t4
t2
10
8.5
5.5
4.5
3.5
2.5
r .75
1 .00
0.50
0.25
0.0
PA
(cm)
8 .3
l0
t t .7
14.2
r8.2
22.2
28.5
40.0
i l
100
200
400
diferenta
intre
puterea
efractiv[
a ochiului
cAnd
privegte
n
punctul
remotum
gi
puterea
refractivi
in
punctul proxim.
Amplitudinea
acomodafiei
scade cu
vdrsta
gi
valorile
acesteiapenffu emetropi pot fi citite in
tabelul
Donders.
valoare ormald e
2-4:1.
Mdsururea
acomodaliei
Unitatea
de mdsurd a acomodatiei
este
dioptria
gi
corespunde
nversului distantei
pdndn punctulde fixare(distanfd efixare).
Misurarea
punctului
proxim
se
face cu
rigla acomodativd.
e aceasta ste
montat
un
card
pentru
citit care
gliseazi.
Cdnd cel
mai
mic rAndde
pe
card
estevdzut neclar
atunci
se noteazd
istanfa.Se
evalueazd e
trei ori
pentru
a incerca diagnosticarea
unei
astenopii
acomodative.
a
emetropii
a care
punctum remotum este la infinit
(>5m)
inversuldistantei
unctului
proxim
este hiar
amplitudinea
acomodativ[
exprimatd
in
dioptrii.Dupi calculare atele ecomparicu
tabelul
Donders.
Misurarea
amplitudinii
acomodative
u
rigla acomodativi
prin
metoda
Prentice.
Se utilizeazd
igla
gi
se
pune
n fata ochiului
o lentild
de
+3D
caremuti
punctul emotum
gi
punctul
proxim mai aproapede
ochi.
in
acest
caz
putem
citi
chiar de
pe rigli
distanfele
punctelor
proxim
gi
remotum.
Parcursul
acomodafiei
este diferenla
intre
distan{a
punctului remotum
qi
cea
a
punctului
proxrm.
Amplitudinea
acomodativi
este:
AA=1/dpn-l/dpp
Amplitudinea
acomodativl
binocular6
este
mai
mare
cu 0.5-lD
decdtcea
monoculari.
in cazul
testirii
binoculare
la cei
cu
insuficienfi
de
convergenfd
putem
obline
erori
datoritd
ntreruperii
mecanismului
e
fuziune.
Calcularea
amplitudinii
acomodative
prin
metoda
sferelor.
Se
utilizeazd
un
card
pentru
aproape
a 40cm
de ochi.
Se
adaugi
lentile
cu
minus
gi
apoi cu
plus pdn6 cdnd i
scrisul
devine
neclar.
Adun6nd
valorile
absolute
le
lentilelor
oblinem
amplitudinea
acomodativ6.
Calcularea
amplitudinii
acomodative
dupi
cicloplegie.
Se
recurge
la aceastd
metodd
deoarece
onusul
acomodativ
este
influenlat
nu
numai
de
vdrsti
ci
9i
de
obosealS
gi
aparate
optlce
(autorefractometrele
ot
induce
un
spasm
acomodativ
ceea ce
are
ca
rezultat
o
Convergenya
Convergenfa
este
o migcare sincroni
a
globilorocularispre
nazal. ntreaga
migcare
dinspre
lateral
spre
nazal
poate fi
descompusl n mai tipuri de convergent[
amorsatd
de
stimuli
diferili. Convergenta
tonicd
aclioneazd
n
pozilia
de
repaus
i
este
datoratd
onusului
mugchilor oculari
care
astfel
mentin
paralelismul
lobilor
oculari.
Convergenta
comodativ6
ste
produsd
de
stimulul
pentru
acomodalie.
Convergenta
iuzionali
este
ndus[ de un stimul
uzional
gi
menfine
vederea binoculard
unic6.
Convergenfa
roximald
are
loc
atunci
cdnd
se
privegteun obiect
apropiat.
Convergenfa
relativdexprim[
gradul
de convergenfd
a o
anumiti
valoare a
acomodaliei,
necesarl
pentru
a
men{ine vederea
binoculari.
Convergenfa
e
mdsoardn unghiuri
metrice
,un
unghi
metric
esteconvergenfa
ecesari
pentru
fixa un obiect
a lm dupd
ce a
privit
un obiect
a distantd).
Raportul
convergenfi
acomodativi-
convergen{6.
Raportul CA/A
cuantificl
;onvergenfa
comodativd
orelati
cu
fiecare
lD
de acomodafie.
cest
raport se
mdsoar[
in
dioptrii
prismatice,este constant
9i
are
55
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 14/44
supraevaluare
numAruluide dioptrii spre
miopie).
Pentru
eliminarea
influentei
acomodatiei
e
pot
folosi
urmdtorii
agenfi
cicloplegici:
ciclopentolat
(debut
la
20-
-l5min,
duratd de acliune l2-24h), atropina
(debut
a 6-24h,
durati
de
acfiune 10-14
zlle), scopolamina
debut
la 3Omin-lord,
durata de acfiune 3-4
zlle),
tropicamida
(debut
la
20-30min,
durata de
acliune
4-
l0h).
Initial
se
mdsoari refractia fer6
agenti
cicloplegici
refracfia
inamicl)
9i
apoi
dupd
cicloplegie
(refracfia
staticd).
Ciclopentolatul
(ciclogyl)
este utilizat
la
concentratii
e 0.5o/o
entru
copii
mai mici
de un an
qi
de lYo dupd
aceasti
vArst6.
Schema
e
adminishare
presupune
nstilarea
a trei
picdturi
(la
intervale
de
5
gi
de 15
minute).
Efectul
se
poate
evidenfia
retinoscopic
prin
apreciereadiferentei
de
dioptrii distanfi
aproape.
Atropina este
utilizati
la copii
mai mici de 4 ani
cu
pigmentare rian[
intensd
gi
hipermetropii
mari.
Concentratia
utilizatd
este de 0.5%
pentru
sugarii
mai mici de 3
luni
gi
de l%
peste
ceastl
vdrstd.
Atropinase nstileazd
picituri
de 3
ori
pe
zi timp de 3
zile. La
instilare
este obligatorie
presiunea
pe
punctele
lacrimale
pentru
a diminua
absorbliasistemicd.
Semnelede toxicitate
cicloplegicd
sunt senzatia de usciciune,
febr6, ash, ebrd,
agitaliesaudelir.
Mdsurarea convergen(ei
i
a raportului
convergen(d
acomodativd-co verge fd-
Misurarea convergenfei
e
ace
prin
m6surarea
unctului
proxim
de convergenld
prin
folosirea
iglei acomodative
i
o
linti
de
fixare.Aceasta
steapropiati
de
ochi
p6ni
pacientul ede
inta
neclarsaudublu. n mod
normal
aceasti
distanfi estede cca6cm.
Mlsurarea raportului convergenfi
acomodativ5-convergenfi
e
poate
ealiza
prin
trei metode:
-
Metoda
gradientului.
Se face testul cu
prisme pentru
o anumitd
valoare
dioptricd
prismaticd AnI
ce
ochiul rlmdne
nemigcat.
Se
esteazda
apropiere u
gi
fbrd
o
lentilE
de
56
+3D.
Se testeazd
a distan 5cu sau
fdri o
lentild
e
3D.
Raportul a1/4=(DP
cu
acomodalie-DP
Err
aco-odalie)/AA
DP dioptrii
prismatice
AA amplitudinea
comodativi
-Metoda
heteroforiei.
Se efectueazi
estul
cu
prisme
la apropiere
gi
la
distan{d.
Este
evaluatd
distanfa
nterpupilard
gi
se aplicd
urm6toareaormul[:
Raportul CA/A=DIP(om)+(DP
"p,o"p.-DP
oot'ng)/AA
-
Metoda
grafici.
Se evalueaz[
unghiurile
de devia{ie
la distanfd
gi
la aproape
cu
ajutorul sinoptoforului.
Se adaugd
entile
negative
dn6
a
-4D
qi
se esteazd
e
acelagi
rdnd la optotip.
Se deseneazd
n
gafic
in
care se noteazd
pe
abscisd numirul
de
dioptrii
gi
pe
ordonatl
convergen{a
n
dioptrii
prismatice.
Tulburdrile
liziologice
ale acomodaliei.
Presbiopia
Presbiopiaeste
un
viciu de
refractie, o
tulburare
fiziologicl
a acomoda{iei
care
apare
n
jurul
vdrstei
de
40-45 de ani
gi
se
manifestd
prin
diminuarea
progresivd a
amplitudinii
acomodative.
Simptome.
Presbiopia
se
manifestd
prin
vedere neclarl
la distan{a
de 33
cD,
accentuatlde o
iluminare
slabd care
este
asociatd
cu astenopie
a
lectur6, cefalee,
hiperldcrimare
i
hiperemie
onjunctival6.
Mecanism.
Presbiopiaeste
rezultatul
unui
proces
e mbdtrAnire
ormali a
cristalinului
care
igi
pierde
lent
elasticitatea
qi
astfel
amplitudinea
comodativi
diminueazd
ind
la
0 dioptrii
in
jurul
vdrstei de 75
de ani.
Scleroza cristalinului se manifestd prin
reducerea elasticit6tii
capsulei
gi
a
plasticit6fii
nucleului
cristalinian
la
care
contribuie
n micd misurl
scleroza orpului
ciliar.
Optica
presbiopiei. Din
tabelul Donders
observdm
cd
la vdrsta de 50 de
ani
amplitudineaacomodativd
este de
2.5D
gi
deci
pentru
a vedea clar
pacientul
trebuie
trebuie sI
indepdrteze ardul de testare
a
40cm. DacS acesta
doregtesi citeasci
la
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 15/44
33cm el are nevoie de
o amplitudine
acomodativl
de 100/33
adic[
de 3D.
Putem
deci s6-i
prescriem
lentild
cu
plus
egal6
cu
diferenladintre
cele
doud valori
(3D-2.5D)
adici
+0.5D.
Dacd doregtesd citeasci la
25cm are un necesar
de
4D
gi
trebuie
prescrisi
lentild
de
+lD.
Corecfia optici. In
presbiopieprescrierea
ochelarilor
se face
n funcfie de distanfa a
carecitegte
gi
la care ucreazd
acientul.
Se
prescriu
entilelecu
plus
cu
valorilecelemai
mici care clarificd
cel
mai mic scris de
pe
cardul
de citit. Pentru
prescrierea
chelarilor
bifocali
sau multifocali
se
poate
parcurge
urmitorul
algoritm:
-calcula{i
ecesarul e dioptrii la distanfd n
functie
de viciul de refraclie
reexistent;
-evaluali
amplitudinea acomodativ[
gi
refineli
umdtate
din
valoarea
ei
ca rezewl
gezerva
comodativd);
-calculati
necesarul
eoretic
de dioptrii in
funcfie
de distanfa
de lucru
(de
exemplu
a
33cm
D);
-efectuati
iferenfantre
necesarul
e
dioptrii
la
distantade lucru
gi
rezerva
acomodativd
ri
umitatedin amplitudinea
comodativd);
-adiugarea
entilelor cu
plus.
Dupd
ce
efectudm
diferenfa de
mai
sus,
valoarea
:ezultatd
este
punctul
de
plecare peste
care
addugdm
progresiv
lentile cu
plus
pdnd
pacientul
edeclar
rdndulcel mai mic
de
pe
;ard
la distanfade lucru aleas6.
Este
foarte
:mportant
ca aceasti
distanfi si
rdm6nd
;onstant[
gi
s5 se verifice
parcursul
:comodafiei
prin
apropierea
cardului
gi
.ndepirtarea
ardului
pdni
vede
neclar.Dac[
parcursul
comodafiei
ste
mic
se
ajusteazd
ientilele
dnd
ce
pacientul
edeclar aproape
intr-un
ntervalacceptabil.
Ochelarii
bifocali
prezintd
schimblri
brugte
:le
puterii
refractive
gi
inilfimea
segmentului
nferior
estecalculatd
n funcfie
Je
ocupatie.Cei care
olosesc chelarii
mai
nult
la citit au nevoiede un segment
nferior
nrai
mare.
Pentru a compensa
anumite
:reteroforii
preexistente
segmentele
:nferioare
se
pot
descentra.
Lentilele
rrogresive
unt
mult
mai
avantajoase
a acei
rresbiopi
care
nu
pot
folosi ochelarii
bifocali
datoritd
saltului
care
apare a
privirea
n
jos.
Curbura suprafeteiunei
lentile
progresive
cre$tespre nferior. Aceastd entild
are
patru
zone
optice; zona sfericl
pentru
distan{6,
zona
sfericd
pentru
citit, zonade tranzifie
gi
zona
perifericS.
entilele
cilindrice
se
aplicd
pe
suprafata
osterioard.
Corecfia chirurgicall. Noile tendinledin
chirurgia
efractivd
autd
gdsirea
nor solulii
pentru
corectarea
resbiopiei.
Cu
ajutorul
laserului cu
excimeri s-a
incercat realizarea
unei ablafii concentrice
corneeiastfel ncdt
pentru
un
anumit diametru
pupilar
si se
obfind o
putere
refractivl
prestabilitd.
n
cazul n care
pacientulprivegte
a 33cm se
produce
reflexul de mioz[
gi
pentru
acel
diametru curbura corneei trebuie
sd fie
calculatd astfel
tncdt si
permitd
vederea
clari la acea distan{6.
Cdnd
pacientul
privegte
a distanfd, iametrul
pupilar
cregte
la o noud
valoarec5ruia i corespunde
alti
curburd comean6.
Datoriti varialiilor
individuale
ale diametrului
pupilar
departe-
aproapeeste
oarte
greu
de
gisit
un algoritm
de calcul
al tratamentului
u
laser
gi
de aceea
rezultatele
au un
grad
de
imprecizie
idicat.
O alti direclie
de cercetare
n tratamentul
presbiopiei
este
keratoplastia
conductivd.
Studiile
clinice
FDA
faza a IIIa
incearcd
d
argumenteze
ceastd
ehnicd
care
pdnd
acum
a
fost folositd
doar
in
tratamentul
hipermetropiei.
Keratoplastia
conductivd
este
mai
pulin
invazivl
decdt tratamentele
laser
gi
constd
n
plasareaunor
puncte de
tratament
pe
comee
cu
ajutorul
unei sonde
care
emite
unde radio.
Ele au
efectul
de a
aplatiza
one
mici din
comeea
eriferici.
Se
poate
induce
la
nivelul
corneei
o
multifocalitate in trepte. Deoareceaceasta
tehnicdeste
eversibill
o altd
abordare
r
fi
inducerea
unei miopii
pe ochiul
nondominant
anizometropiei,
dupd
prealabild a
Implantele
intraoculare
folosite
uzual
in
operafiile
de
cataracti
au un singur
ocar
9i
nu
pot
simula
acomoda{ia.
Pentru
ca
pacientul sI
vad6 clar
la distanti
9i
la
aproape
este
nevoie de
implante
multifocale
cu
2-3
zone optice
concentrice
sau
de
57
.l}
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 16/44
implante
asferice.
Atunci cdnd
privesc
aproape e
produce
o mioz6
reflexd
gi
aria
pupilari se reduce
deasupra
onei optice
cu
puterea
dioptricd cea mai
mare. Diametrul
pupilareste oartevariabil
gi
de aceea u se
obf
n
intotdeauna
ezultate
atisfrcitoare.
Cu
toate
cA
implantele
multifocale au o
ad0ncime
a
focusului
superioard
celor
unifocale,
ensibilitatea
e contrast ste
mai
mic6
9i
deci
calitatea
imaginilor este
diminuati. Orice
descentrare
ostoperatorie
a
implantului
poate
duce
a scddereacuitalii
vizuale.
Tulburdrile
patologice
ale
acomodayiei
gi
convergenlei
Insuficien{a
acomodativi
lnsuficienta
acomodativ6
este
o inabilitate
constantd
de a
produce necesarul de
"
acomodafie
corespunzdtor
pentru
vArsta
gi
starea
refractivd
a
pacientului.
Acest
fenomen
pare
ncd de la
inceputulefortului
acomodativ
spre
deosebire
de astenopia
acomodativi
areeste
progresivi.
Etiologie:
medicamente
arasimpaticolitice,
antihipertensive,
tranchilizante,
contraceptive,
iroze, ebr6, raume,carenle
vitaminice;
dacdafec{iunea
stemonocularl
ea
poate
i
produsd
de ciclite,
glaucom
sau
traumeoculare.
Tabloul clinic
este caracteizat
pirn
vedere
neclari
a citit,
vederenormald
a distan{6
i
obosealb
ocular[.
La
fixafia aproape se
observI
o exoforie
qi
daci incearcd
si
acomodeze
oate
apirea esoforia.
Tratament.
Este important
s5
se
elimine
cauza
gi
si
prescriem
temporar sau
permanent
cea
mai micl
lentilI
cu
plus.
Dacd
a
insuficienta
comodativ[ easociazd
o
insuficienfd
de
convergenld
tunci
pot
fi
indicate
exercifii
ortoptice. Uneori
sunt
necesare
gi
miotice
pentru
a stimula
acomodatia.
Astenopia
acomodativi
Astenopiaacomodativi
este determinat[
de
ineficien{amen{inerii
unui
efort
acomodativ
constant
corespunzdtor
v6rstei
gi
stirii
refractive.
Etiologie:
slibire
general[,
boseal5,
icii de
58
refracfie
necorectate,
istanfd
e
lucru
mic6,
computer,
medicamente;
Tabloul clinic.
Vederea
la citit
devine
neclarddupd
un timp
gi
vederea
a distanlE
este normal6.
Parcursul
acomodativ
se
modificd
pe
misurd ce
obosegte
a testare.
Pacientul
prezintd o esoforie
la fixarea
aproape
gi
poate avea
insuficienfd
de
convergenfd
care determind
perturbdri
ale
vederiibinoculare.
Tratamentul
se bazeaz6,
pe
odihnS,
vitamine, corectarea
viciilor
de
refracfie,
prescrierea
e
lentile
cu
plus
temporar
9i
exerci{ii ortoptice
a cei
cu insuficien}d
e
convergent6.
Iner{ia acomodativl
Inerfia
acomodativd
eprezintd
nabilitatea
de a adapta
acomodafia
la schimbarea
distanfei
de
fixare.
De
exemplu
dacd
pacientul
citegte
gi
apoi
priveqte
brusc
la
distan{6 l
va vedea
eclar.
Etiologie: anizometropii,
boseali
generalE,
pupild
Adie;
Tabloul clinic.
Pacientul
re
n
general
este
30 de ani
gi
inifial
vedere
este
neclarS
a
aproape; poi
vederea
e
clarifici
gi
devine
neclari dacd
privegte
rusc
a
distan 6.
cest
fenomen este
intermitent
gi
parcursul
acomodafiei
u esteafectat.
Tratamentul
presupune
dihnd
gi
vitamine.
Dacd este
asociati
cu
insuficienta
de
convergenfi
atunci
sunt
necesare
xercilii
ortoptice.
Paralizia acomodativl
Paralizia
acomodativd
apare
paraliziei
mugchiului
iliar.
datoriti
Etiologie: congenitald
par:alizia
e nerv
III,
agenezia
mugchiului
ciliar),
traumaticd
(traumatism cularcu midriazd, raumatism
cranio-cerebral),
medicamentoasd
(anticolinergice-fenergan, ntipakinsoniene,
antispastice;
cicloplegice-atropini,
homatropinS,
copolamind),
oxic[
(difterici,
botulinicl,
tetanicd,
ciuperci,
sulfur5 de
carbon), infecfioasd
(meningite TBC,
poliomielit6,
sifilis,
encefalite),
tumorald
(anevrisme,
tumoare
pineal6), diabet
(datoritd
microangiopatiei
vasa
nervorum
nervului III).
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 17/44
Tabloul
clinic. Emetropii
au vedereneclard
la
citit,
miopii au o simptomatologie
atenuata
gi
hipermetropul vede
neclar
aproape
gi
la
distantd.
Uneori
simptomatologia
ste asociatl cu
paralizia
convergenfei.
DacI afecliunea
este
monoculard
i
nsolitdde
midriazd eprezinti
de
fapt o
paralizie
a nervului
III.
Tratamentul
principal
este etiologic.
Se
prescriu
gi
ochelari
cu lentile de
+4D
gi
prisme cu baza
nazal
pentru
a
putea vedea
aproape.
Dacd
paralizia
este
parfiald
se
pot
prescrie
miotice
(pilocarpina l-2%)
9i
r
itamine
.
Spasmul
comodativ
Spasmul
acomodativ
este
produs
de
o
,
contracfie
a
muqchiului ciliar
avdnd
ca
rezultat
o acomodatie
ontinud
atdt
pentru
aproape
At
gi
a distanf5.
Tablou
clinic.
Vederea la distanfd
este
fluctuantE,
eclarl
gi
la citit
se
produce
o
senzalie
e
eni
ocular6, boseald
i
cefalee.
Acest5
afecfiune
apare
mai ales
la
adolescenfi
areau
avut
perioade
ntense
e
lucru
a distant6
e fixaremici
sau
a
aparate
optice
care
induc
spasm acomodativ
ex.
microscoape).
Autorefractometria
ftrd
cicloplegie
roduce
spasm
acomodativ are
se
manifestd
prin
inregistrarea
unei
pseudomiopii.
Spasmul
acomodativ
este
insolit
de
miozd
gi
de excesde
convergentI.
Punctul
proxim
este
mai
aproape
decit
normal
gi
amplitudinea
acomodatiei
este
normal6.
Etiologie:
vicii de
refracfie
necorectate,
stress,
evrozl
funclionali,
oboseali,
citit
in
conditii
de
iluminare slabe,
medicamente
(p
ocarpinS,
mintacol,
ezerind, cetilcolinS),
intoxicatii medicamentoase (morfind,
digitals);
Diagnosticul
diferenfial
se
face cu
hipermetropia
necorectatd,
iridociclite,
pseudomiopii
induse
de
diabet,sulfamide,
aceti
colinesteraze);
Tratament.
Este
important[
corectarea
viciilor
de refrac{ie,
estabilirea ondiliilor
de
iluminare,
odihn6,
evitarea
stresului.
Dacd
prezintdesoforie
a
aproape
se
adaugi
+2.50D
in segmentul
inferior
aI unor
ochelari
bifocali. Foarte rar se
prescriu
cicloplegice
pentru
intreruperea spasmului.
Daci se depisteazE cauza se
face un
tratamentetiologic.
Insuficienfa
de convergen{i
Insuficienfa
de convergenfi reprezintdun
dezechilibru
in mentinerea
convergentei
binoculare. Semnul
cel mai
important
este
inabilitatea
e a susfine
uziunea a
vederea
aproape
datoritd diminuirii
puterii
de
convergenfd
uzional6.
Tabloul
clinic.
Pacientulvede
?n ceatd
a
modificarea
ocusuluide
la distanf l aproape
qi
prezintd
end
ocularS, efalee,
omnolent5,
diplopie
intermitentd
gi
vedere neclari
la
citit
mai ales atunci
cAnd
amplitudinea
acomodativd
este
scdzut6. nsuficienlade
convergenti
este
insoliti
de exoforie
mai
accentuati
la aproape.
Punctul
proxim
de
convergen{i
este
mai
indepdrtat
decdt
normal.
Amplitudinea
acomodativd
binocularl
este redus6,
dar cea
monoculard
este
normald.La
testarea
uncfiei
binoculare
se
constatd
o
diminuare
a
parcursului
fuziunii binoculare.
Etiologie:
- Insuficienfa de convergenli primari
implicl
factori
predispozanfi cum
ar
fi
distanfa
interpupilarl
scizutd,
profesii in
care
se folosegte
mult
vederea
monoculard'
Factorii
precipitan{i sunt
v6rsta,
sarcina,
parasimpatoliticeleau
astenopia.
-
Insuficienfa
e
convergenfl
secundari
este
produsi de
heteroforii,
insuficientd
acomodativS,
miopii,
hipermetropie
mare,
anizometropii
mari,
lentile
descentrate,
chirurgia
strabismului,
encefalitf,,
pupila
tonicdAdie,uveit6, raumi ocularS.
Diagnosticul
diferen{ial
se
face cu
vicii
de
refractie
necorectate.
insuficien[a
acomodativd
la
acegti
pacienfi
chiar
dacd
punem
o
prismd cu baza
nazal
a citit ei
nu
v6d
mai
clar
spre
deosebire
de cei
cu
insuficien{I
de convergenfd).
Evaluarea
clinici
necesitd
ni{ial
refracfia
frrI cicloplegie,
dupi
care
se
noteazd
punctul
proxim de convergenfd
normal
este
de 6cm).
Se
detecteazd
rice
heteroforie
rin
t
59
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 18/44
reste
de
acoperire
upl care
se mdsoari
cu
aripa
Maddox.
Se
testeazd
puterea
de
convergenld
fuzionald
cu ajutorul unor
prisme
progresivecubaza
emporal
care
a o
anumitd valoare vor determina aparilia
diplopiei.Cu
c6t
valoarea
cestora ste
mai
mici
cu atdt
diagnosticul
este
mai
concludent.
acd
se esteazd u o
prism[ de
-lDP
cu baza
nazal vedereaaproape
devine
mai
clar[.
Tratamentul
insuficientei de convergentd
presupuneluminare
bund
gi
relaxarea
upd
perioadele e
lucru aproape.De asemenea
este
importantl
corectarea viciilor
de
refraclie
descoperite.
Miopia
poate fi
corectati total sau ugor supraoorectati
(pentru
a
fo(a
pufin
reflexul acomodatie-
convergenfi)
gi
hipermetropiasd
fie ugor
subcorectati.
acien{ii n vdrsti nu
pot
face
tratament
ortoptic
gi
de aceeaochelarii
de
citit
trebuie
sI confind
prisme
cubaza
nazal.
Tratamentul
ortoptic
se
indicd
pentru
imbunitilirea
convergenfei binoculare
gi
diminuarea
diplopiei
patologice
Astfel se
prescriu
exercilii
de apropierea
unei
{inte
(creion)
de
punctul
proxim
de
convergent6
pdn6
cAnd
pacientulvede dublu. Pacientul
trebuie
s[ se concentreze
d vadd o singurd
imagine
a vdrfului creionului
gi
sd incerce
din
ce in ce mai aproape.Sunt
necesare ca
15
exercitii de 5 ori
pe
zi. Dupi
o
perioadd
se
fac
aceleagi
exercilii dar addugdnd
o
prismd
de 6D
cu baza emporal.
La cei la
care
tratamentul ortoptic
nu dd rezultate se
prescrie
o
prisml
cu baza
nazal
care
are
valoarea egal6
cu
jumdtate
din unghiul
deviafiei
a aproape.
Paralizia convergen{ei
Paralizia
convergenfei
este sinonim6 cu
absentaconvergentei,
enomen nt0lnit in
urrna
traumatismelor
cranio-cerebrale.
encefalitei,
accidente vasculare
mezencefalice,
clerozamultiplS, ifterie.
Tabloul
clinic
este dominat de diplopia
binoculari incrucigati
doar
pentru
aproape,
exotropie
pentru
aproape
gi
acomoda{ia
normal6. Practic
punctul proxim
de
convergenli
este absent
gi
vederea
binoculard
ste
grav
afectatd.
60
Tratamentul
este ?n
principal
etiologic
qi
rdmAne
in sfera
neurologiei
gi
neurochirurgiei.
Tratamentul
ortoptic
de
baz6esteocluzia.
Estedificil
sd determinlm
valoareaunor
prisme
cu
baza nazal
fiindcd
diplopiavaiazd
n funcfie
de distan{i.Acest
fapt altercaz[
de asemenea
i
rezultatul unei
eventuale operalii
asupra
mugchilor
extrinseci
i
globului
ocular.
Spasmul
de convergen{5
Spasmul
de convergen{i
este asociat
de
cele mai multe ori
cu
spasmul
acomodativ.
VICIILE DE REFRACTIE
Generalitdyi
Ochiul este
un sistem
optic adaptativ
cu o
putere
de refractie
de cca 64D.
75%
din
aceasti
valoare este
refracfia de
la nivelul
interfefeiaer-cornee
48D)
gi
restul
estecea
produsd
de cristalin.
Acesta
poate
suplimenta
puterea
refractivl
a ochiului
prinh-un
mecanism
numit
acomodafie
are
permite
vederea lari
a obiectelor
propiate.
Refracfia ocularl
este
rezultatul
unui
echilibru
intre
patru
variabile
refractive
fundamentale:
ungimea
axiali
a
globului
ocular,
putereadioptricd
a comeei,
puterea
dioptricd a
cristalinului
gi
addncimea
camerei anterioare.
Analizele statistice
descriptive fectuate
e
diverse
populafii
au
aritat distribufia
gaussian[
,
in clopot"
a
fieciruia dintre aceqti
parametrii.
Corelalia
acestora stedeterminatd
oligenic, actorii
de mediu
fiind secundari.
Emetropi* Ametropia
Defini{ii.
Emetropia
reprezintl o
stare
refractiv6 a ochiului
in care
cele
patru
variabile
refractive
fundamentale
lungimea
axialda globului ocular,putereadioptricda
comeei,
puterea
dioptricd
a cristalinului
gi
addncimeaamerei
nterioare)
eafl5
ntr-un
echilibru
in
care
razele
uminoase
venite
de
la
o distanfi
mai mare
de 6m
(infinitul
oftalmologic) ocalizeazd
pe
retinl intr-un
punct
numit
punct
focal secundar.
Ametropia este
o stare
refractivd
a
ochiului
in carecorelafiadintre
variabilele
efractive
estemodificatb
n sensul 6,
azeleuminoase
venite de la o distantd
mai mare de 6m
nu
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 19/44
i
mai
focalizeazd
e
retind ci
inainte sau
in
spatele
i. Ametropiaeste
un termensinonim
viciilor
de refrac{ie care
imbracd
forme
variate
cum ar fi hipermetropia,
miopia
gi
astigmatismul.
Date
statistice.
Analizastatisticd
escriptivd
aratdo distribufie
gaussianl
in
clopot" a
emetropiei,
ipermetropiei
i
miopiei.
Bralul
din
dreapta
al curbei inregistreazd
alorile
hipermetropiei
i
cel din stdnga
pe
cele ale
miopiei.
Paradoxal,
drful curbei
care aratd
procentul
maximnu se afl6
a 0D ci
Ia
+lD.
in consecintF
5% dintr-o
populatie
se afld
in intervalul
0-+1.9D.
Existd
totugi o
simetrie
n ceea ce
privegte
proporfiile in
cazul
valorilor de
-lD
gi
+3D.
Miopii
situafi
in intervalul
0-
-4D
se
afld n
propo4ii
egale
cu
hipermetropii
intre
+2
qi
+6D.
In
concluzie
cca 95%o in
ametropii
se
afl[
"in
intervalul
4D-
+6D gi
ele reprezintd
ariafii
ale
emetropiei
gi
nu stdri
patologice.
Distribufia
aussiani
e
aplici
gi
celorlalte
trei
variabile refractive.
Datele
statistice
aratd
o lungime axiald
de
24.5+l-0.85mm,
puterea ioptrici a corneei
43.1+l-1.62D
i
puterea
refractivi
a cristalinului
19"7+/-
1.62mm.
Clasificarea
ametropiilor.
in ametropii
echilibrul
dintre
variabilele
refractive este
rea$ezat
a o
noud valoare.
Dacd toate
variabilele au
suferit modificdri
atunci
ametropia
^
rezultantl este
ametropie
de
corelatie.
n
cazul in care
numai
unul din
parametrii este
modificat
apare
o ametropie
component6.
e
exemplu,
ungimeaaxiall
este
parametrul el mai frecvent
modificat
in
cadrul
acestui tip
de ametropie.
in
ametropiile
sferice
focarul secundar
este
punctiform spre deosebirede amehopiile
asferice
n care
ocarul este
nepunctiform.
Ereditatea
oacd
un
rol important
n aparilia
ametropiilor
fapt
confirmat
de studiile
genetice
efectuate
atit
pe
gemeni
uniovulari
citt
gi
pe
familii. Acestea
au
evidenfiat
transmiterea
geneticd
a corelaliei
dintre
puterea
refractivi
a comeei
gi
lungimea
axiald
a
globului
ocular.
Ametropiile
mici
sunt
transmise
oligenic
spre
deosebire
e
cele mai care
se ransmit
monogenic
i
sunt
autozomal
dominante.
Evolu{ia
stirii
refractive. Cea
mai
importanti
variabild care influenfeaz6
refraclia oculari
este
lungimea axiald
a
globului
ocular.
La nagtere ceasta stede
cca
l8mm
gi
determind o
hipermetropie
fiziologicd.Ochiul
cre$te ccelerat
dna a 3
ani c6nd
lungimea
axiald atinge
23
mm.
Aceasti
modificare
produce
de
fapt o
diminuare
a
hipermetropiei iziologice
cu
l5D.
in faza
juvenili
de
cregtere
ent6, ntre
v6rstade 3
ani
gi
14 ani,
lungimea
axial[
cre$te
u 0.lmm
pe
an
astfel ncAt
n
jurul
vdrstei
de 7
ani hipermetropia
iziologicd
diminueazd
oartemult.
Dup6 aceastd
irsti
tendinta
se
inverseazd
spre miopie. Din
aceste
motive
in
practicd nu se
prescriu
ochelaricopiilor
mai mici de
7 ani care
au o
hipermetropie
mai micd
de
+1.5D
9i
neasociatd
u
strabism.
AMETROPIILE
SFERICE
Hipermetropia
Defini{ie.
Hipermetropia
este
o ametropie
sferic6 n care
razele
uminoase
venite
de
la
mai
mult de
6m
(infinitul
oftalmologic)
focalizeazd intr-un punct focal secundar
situat
n spatele
etinei.
Optica
liipermetropiei.
in hipermetropia
axial5
ochiul
are o
lungime
axiald
prea
micd
sau
etina
este
prea
n
fa15astfel
nc6t tazele
paralele
venite
de
la mai
mult
de
6m
focalizeazd
in spatele
retinei.
Razele
emergente
ormeazd
pe retin[ o
imagine
nepunctiformd,
n cerc
de
difuziune.
Daci
nzele incidente
vin de
la un
obiect
situat
mai aproape
e 6
m de ochi,
punctul
focal
secundar se transleazd spre dreapta,
indepirtdndu-se
de
retin6.
In consecinld
hipermetropul
edeneclar
atdt
a distantd
dt
gi
la aproape.
Cu
cdt
razeleobiect
sunt
mai
divergente
cu atAt
razele
magine
sunt
mai
convergente
i
imaginea
se deplaseazd
pre
dreapta.
Cum
poate
un
ochi
hipermetrop
d
focalizeze
maginea
pe
retind?
Este
absolut
necesar
ca
rczele
obiect
care
ajung
pe
suprafala
efractivi
si fie
convergente
i
nu
divergente.
Dac6
prelungim aceste
raze
61
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 20/44
obiect
(sau
razele incidente)
ele
se vor
intersecta
ntr-un
punct
ocal
gi
putem
spune
cd
acolose
afl6
un obiect
virtual
care
a emis
acele aze.
Dacl
obiectul
virtual
se
afld intr-
un anumit punct in spateleretinei atunci
razele or focaliza
pe
retin6.Acel
punct
este
punctul
remotum
situat la hipermetropi
intotdeauna
n
spatele
retinei. De exemplu
un
ochi hipermetrop de
+3D
are
un
punct
remotum
situat la l/3=0.33 m in spatele
corneei
aceasta
stedistanfa ntre cornee
gi
punctul
remotum).
Concluzii:
-Punctul
emotum
al ochiului hipermetrop e
afld
n
spatele
etinei.
-Punctulproxim estemai indep[rthtde ochii
decdt
ormal.
-Amplitudinea
acomodativieste
normali
gi
in concordanficu
virsta
pacientului.
-Parcursul
comoda{iei
stediminuat.
Clasificarea
hipermetropiei
-Clasificarea
optici :
oHipermetropia
xial[ estecel
mai frecvent
tip de hipermetropie
gi
se caracterizeazd
printr-o
ungimeaxiali a
globului
ocular
mai
mic6 decdt
normal. Acest fenomen de
micporare lungimii axialepoateavea oc n
cazul unor
tumori coroidiene, sclerite
posterioare,
edem macular sau tumori
intraconice.
oHipermetropia
e curburi estedeterminati
de o diminuare
a curburii suprafefei
anterioare
comeei. n
general
aseobservd
la cei cu microcornee.Ecuatia de opticd
geometrici
care
stabilegte
elalia
dintreraza
de curburl a corneei
gi
puterea
ioptricl este
derivat[din legea efrac{ieiSnell
D:K/&
D
puterea
ioptricd
Ki indicele eratometric
337.5)
&
razade curburd
De exemplu dacd o cornee cu raza de
curburdde 7.7mm
are o
putere
dioptricdde
43.83D
Si
raza suferS
o
varialie
de lmm
atunci
puterea
dioptrici se modifici
cu
6.54D.
rHipermetropia
de indice apare
printr-o
scddere
a
indicelui de refracfie
al
cristalinului.Oscilafiiale acestuia
ot
apirea
62
datoritd
varialiilor
glicemiei
in diabetul
zaharat.
-Clasificare
clinici :
oHipermetropia
micd are
valori mai mici de
+3D. Este cel mai frecvent tip de
hipermehopie.
oHipermetropia
medie
se afl6
intre valorile
+4-+6D.
oHipermetropia
mare
in care valorile sunt
mai mari de
+6D.
Acomoda{ia ochiului
hipermetrop.
Dupi
cum s-a observat
in
primul
paragraf
al
acestuicapitol,
starea efractivl
a ochiului
este influen{atdde
factori
genetici
qi
de
mediu.
n mod normal copii
p6ni
in vdrsta
de 3 ani au o hipermetropieiziologicdcare
atinge
+2D.
Cregterea
ungimii axiale
a
ochiului
scadeaceasti
hipermetropie
i
in
jurul
vArsteide
15 ani se
atingeemetropia.
Hipermetropia iziologicd
este
compensatd
de copil
prin
acomodafie.
Cristalinul
suplimenteazdnecesarul
de dioptrii
in
funclie de
amplitudineaacomodativd.
La
ochiul hipermetrop e
produce
o acomodafie
permanent[
gi
pentru
distanfd
qi
pentru
aproape.Acest mecanism
are
rolul de a
mascao partedin hipermetropiaotald cu o
valoare numiti hipermetropie
latent6.
Diferentadintre hipermetropia
otald
9i
cea
latentd este hipermetropia
manifesti
observabi16a refrac{ia ubiectivd.
Htotula=Hr-ifestA*Hlatenta
De aceea
a
examinarea
cuitdlii
vizualeun
t6ndr hipermetrop
poate
avea
o acuitate
vizuald
616
fer6 corecfie opticA.
El are
nevoie
de corecliedoar
pentru
citit.
La 40
de
ani apare
presbiopia
gi
atunci datoritl
sciderii amplitudinii acomodative
hipermetropia
nu mai
poate
fi compensati
fapt reflectat
in
necesitatea
unor ochelari
pentru
distanfd.
In hipermetropiile medii
9i
mari efortul
acomodativ nu
poate
compensa
vederea a
distantd
i
atunciaceqti
acien{i
u nevoiede
ochelari
permanenfi
gi
la distanfd
gi
la
aproape.
Cele doui componenteale
hipermetropiei
totale
(hipermetropie
latentd
gi
cea
manifestl)
variazd
intr-o relatie invers
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 21/44
propo(ionald. La
copil existd numar
hipermetropie
latentS. Aceasta scade
progresiv
i
disparen
jurul
v6rsteide 60 de
ani.
Hipermetropia manifesti cre$te
progresiv tingAnd aloareamaximd a 60 de
ani.
n cazul
pacienfilor
hipermetropi
fortul
acomodativ
ustinutduce la o hipertrofiea
mugchiului
ciliar.
La
copii, stimularea
reflexului
acomoda{ie-convergent6
oate
determina
pariliastrabismelor comodative.
Calcularea
ipermetropiei otale
presupune
eliminarea
efortului acomodativ
prin
cicloplegie.
Refractometria
up[ cicloplegie
aratd
aloarea
ipermetropieiotale.
Simptomatologia.
Hipermetropiile
n
care
amplitudinea acomodativi comilenseazl
hipermetropia
otal6,
sunt
asimptomatice.
Efortul
acomodativ
permanent
oate
duce
cu
timpul
la astenopie comodativd au
spasrh
acomodativ
mai
ales
dupi activitate
prelungiti la distantd
micd de fixare.
.{stenopia
acomodativdse
manifestd
prin
oboseal5
ocular6,
jenb
ocularS,
cefalee,
somnolent[
gi
dupl un timp
vederea a
aproape
devine
neclar6. Asocierea
hipermetropie-ambliopie
ste
recventdmai
ales in cazul hipermetropiilor ffid,
anizometropiilor
sau
strabismelor
acomodative
nerefractive.
in
hipermetropiile
axiale examenul
polului
anterior
evidenfiazd
o cornee
gi
o camerd
anterioard
e dimensiuni
mici. La
fundul de
ochi
este caracteristic
aspectul
de
pseudonevritl pticd
hipermetropicd
n care
discul
optic
apare congestionat
similar
edemului
apilar
dar
Erdhemoragii.
Afec{iuni
asociate
ipermetropiei:
-la copii mai mici de 7 ani (media4.5 ani),
hipermetropia
poate produce
esohopia
acomodativd
efractiv[
datoriti
stimul6rii
reflexului
acomodatie
onvergen{I
rintr-un
efort
acomodativ
us{inut.
n aceststrabism
raportu
convergenfd-acomodativS/acomoda-
lie
este normal
gi
deviatiile
departe
gi
aproape
untegalesau
au diferente
mai mici
de
10DP.
-la
copii
gi
tineri
intre 7-25 de
ani,
hipermetropia
necorectatd
poate
induce
spasme comodative, stenopie
comodativd
sau nsufi
ien 5
acomodativd.
-dupd
40
de ani hipermetropia xiald
poate
i
un factor
favorizant
pentru
declangarea
glaucomului cu unghi inchis datoritd
dimensiunii
eduse
a diametruluicomean
qi
a adAncimiicamereianterioare.
-ambliopia
poate
fi determinati de
anizometropii.
Corecfia
hipermetropiei. Existi mai
multe
posibilitdli de
corec{ieale
hipermetropiein
funcfie de numdrul de dioptrii
gi
de
v6rsta
pacientului:
corecfia
opticd
(cu
lentile
aeriene
sau lentile de contact)
gi
corecJia
chirurgicalS
-Corec{ia opticl cu lentile aeriene. In
hipermetropie
e
prescriu
entile convergente
(+).
Acestea
modificd vergen{a
razelor
luminoase
aducdnd
punctul focal secundar
pe
retin6.
Dacd
prescriem
o lentild
care
are
focarul in
punctul
remotum atunci
imaginea
se
formeazd
pe
retin6.
Regulile
pentru
prescrierea
de ochelari
la hipermetropi
sunt
urmdtoarele:
ola
copii
mai mici de
4 ani se evalueazi
hipermetropia
totald
dupl refraclie
cicloplegicd i seprescrie aloarea isit6.
rla
copii
mai mari de
4 ani se
prescrie
entila
convergentl
maximdcare
permite
o acuitate
vizualdmaximd
ex.
vederea lard
a rdndului
6/6 al optotipului
Snellen).
ola
copiii
cu
esoforieacomodativS
efractivd
se ace
efracliacicloplegicd
i
se
prescrieo
lentili cu
plus
egald
cu
valoarea
hipermetropiei
totale.
Acegti ochelari
controleazi
devia{iaat6t
a distanfd
dt
9i
la
aproape.
Dacd corecfia
optici este
ntdrziat[
sau nu poate corecta otal devia{iaatunci
esotropia
acomodativd
devenit
par,tiald
i
t
necesitd
risme
sau corec{ie
hirurgical6.
n
esotropia
refractivd non-acomodativl
se
prescriu
ochelari
bifocali
cu
lentile
cu
plus
egale
cu
valoarea
hipermetropiei
otale
la
distanti
la care se
adaug[
+3D
pentru
aproape.
rhipermetropia
asimptomaticd
a
copii
mai
mici de 7
ani trebuie
corectatd
doar
dacd
dupd
refracfia
cicloplegici
se obfin
valori
mai mari de
+l
.75D.Dacdcopilul
prezintd
63
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 22/44
tulburiri
subiective
pecifice ipermetroptet,
aceasti
eguld
nu se respectd
i
i
se
prescriu
lentileconvergente.
rla
tineri
gi
adulfi
cu
vdrstasub 35 de
ani se
prescriu entile cu plus egale cu valoarea
hipermetropiei
atente.
Se testeazd
are este
cea
mai
puternicd entili
cu
plus
cu care
obline
acuitatea
vizuall
maximd
(vede
clar
rdndul6/6 al
optotipuluiSnellen)
i
se
ndicd
folosirea
acesteiadoar la citit. Se
poate
subcorecta
ipermetropia
a
copii
gi
tineri
atita timp
c6t existi
acomodalie
activ6.
Este
gregit
s6
prescriem
o
corecfie egal6 cu
hipermetropia
otald
la un copil de
vdrstd
gcolard
deoarece
ocmai
efortul acomodativ
amorseazd ranzilia de la hipermetropie
a
miopie.
ola
un hipermetrop u
vdrstade
35-40
de ani
care nu vede
clar la citit
dar
vede clar
la
distan 6 e
prescrie
eamai
puternic[
entild
cu
plus
cu care
vede clar
rAndul 616 al
optotipului
Snellen.
Prescriindu-iochelari
permanenfi
a
mai
cigtiga 5
ani far[
ochelari
progresivi (acegtia
devin
necesari cdnd
amplitudinea
comodativl
cade ub D).
ola
pacientii
peste
40 de ani, instalarea
presbiopiei
(fenomen
care apare mai
devreme
la hipermetropi) determind
prescrierea
unor lentile cu
plus pentru
distanf[
gi
separat
pentru
aproape. Acegti
pacienti pot
beneficia
de ochelari bifocali
sau multifocali.
Pentru
prescrierea
cestora
se
parcurg
urmdtoarele
tape:
-efectuati
efraclia br[ cicloplegie;
-calculali
necesarul e dioptrii cu
plus
pentru
distanf6;
-mSsurati
necesarul
pentru
aproape
pentru
a
avea un
punct
de
plecare;
necesarul e
dioptrii a 33cmeste e 100/33:3D;
-calculafi
amplitudinea acomodativd
monocular
i
binocular;
-calculali
jumitate
din amplitudinea
acomodativl
(ex.
daci este 3D
plstrafi
in
rezerv[ L5D);
-sc6deli
din
necesarul e
dioptrii
Ia aproape
rezerva comodativ[;
-adaugali
progresiv lentile
cu
plus
la
r
aloarea
precedenti
gi
verificafi
permanent
parcursul
acomodatiei
apropiafi
cardul
de
o+
ochi
pdnd
nu se mai
vede
clar
apoi
indepirtafi-l
pdnd
nu se mai
vede clar
gi
calculafi
arcursul
comodafiei);
-efectuafi
refracfia
cicloplegicd
pentru
a
calculahipermetropia
otal6;
Inllfimea
segmentului
ifocal
trebuiesd fie
evaluatl in
raport cu centrul
pupilei.
Segmentul a fi descentrat
pre
nazal cu cdt
distanfa de citire este
mai micd, distanfa
interpupilar6 este
mai mare
gi
puterea
dioptricd
este mai
mare. De asemenea
heteroforiile
preexistente necesiti o
descentrare goar[
a segmentului
n funcfie
de
magnitudineaor. Saltul
maginii
este
un
dezavantaj l ochelarilor
bifocali. El este
cu
atdt mai accentuat
cu c6t centrul
optic se
indepdrteazd
de marginea
superioard a
segmentului
nferior. Atdt ochelarii
bifocali
cAt
gi
cei multifocali
produc
un efect
prismatic
care este egal
cu
produsul
dintre
deviatia
de la centrul
optic
ai
puterea
dioptricd a
lentilei.
La
prescrierea
ochelarilor bifocali
trebuie luate
in
consideratie
indltimea
segmentelor
bifocalului,
nclinafia
pantoscopicd,
fectul
prismatic
Ai
compensarea
oriei
verticale a
anizometropi.
Marginea
superioarl
a
segmentului
nferior
se
ajusteazd
n funcfie
de ocupalie
. Utilizatorii
de computere
au
nevoie
de un
segment
nferior mai
inalt cu
marginea
superioari
aproape
de
marginea
pupilei.
Inclinafia
pantoscopicd
oate
varia
intre 2
gi
20 de
grade
gi
centrul de rotafie al
ochiului se
afl6
pe
orizontala
are rece
prin
centrul optic
al lentilei
pentru
distantd.
Compensarea
foriei verticale
in
anizometropii se
face
prin
calcularea
deviafiilor
prismaticecu ajutorul
regulii lui
Prentice (DP=h*D) gi prescrierea unor
segmente
nferioare
e ndltimi diferite.
Corec{ia cu
lentile de contact
(vezi
capitolul
entilele de contact).
Corec{ia chirurgicali
a hipermetropiei e
poate
realiza cu ajutorul
laserului
cu
excimeri
sau
a implantelor
refractive
(IOL
phakic).
Tehnica
LASIK
(laser
in situ
keratomileusis) este
indicatd
in
hipermetropii
de
pdnd
la
+3.50D.
Hipermetropiile
mai mari de aceastlvaloare
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 23/44
Jar
mai mici de
+5D
beneficiazi ie de
:ehnica LASEK
(laser
epithelial in situ
seratomileusis),
ie de implante refractive
.\rtizan,
Vivarte) in funcfie de
grosimea
,-omeei. ipermetropiile e
peste
+5D
pot
fi
:Lrrectate
numai cu ajutorul
implantelor
:efractive.
rliopia
Definifie.
Miopia
este
o ametropie fericd
n
::re
razele uminoase enite de la mai mult
:3 6m
focalizeazd intr-un
punct
focal
.ecundar
ituat
n fala retinei.Acest enomen
-:i'lectd
un dezechilibrul dintre
puterea
;;.-rptrici
qi
lungimea axialI
a
globului
:.:.r lar.
l)ptica
miopiei
Punctul
remotum
in
miopia
axiali. In
::3st
tip de
miopie ochiul are o lungime
:',:3ld
mare
gi
astfel razele
luminoase
'.calizeazd
intr-un
punct focal secundar
n
',:a
retinei. In acest
punct
razele se
...erseazd
i
pe
retind
apare un cerc de
,.:-lziune.
Pentru iecare0.4
mm
in
plus
a
-:.gimii
axiale
miopiacregte u
o dioptrie.
.-
miopie
punctul
remotum este
punctul
-"::l
principal
al
ochiului situat
intre
-:lnitul
oftalmologic
i
ochi.
Magnitudinea
-
rpiei
este
exprimatd in
dioptrii care
-::rezintd
inversul distanfei
dintre
punctul
-.:otum
gi
ochi.De
exemplu a
un miop de
iD
punctul
emotum eafld
aT m de
ochi.
Irnaginea
in miopia axiall
Obiectele
:
:rate la
distantemai mari
de 6m formeazd
-:gini
in fafa
retinei. Cele situate
ntre
-
-:ctul
remotum
qi
ochi
formeazd
magini
:e
:etini
gi
sunt
vdzuteclar. De exemplu
un
-,.:p
de
-4D
l6ri acomodafie
re
punctul
-.-:,rtum
la25
cm in fata corneei.Un
obiect
-:
-:[]
mm subintinde
a suprafafa
orneeiun
--;:ri
de
251250 dic6
de 0.1 radiani.
La
-
'.:li:l
punctului
nodal el subintinde
un
--;iri
de 0.097
adiani. maginea
etiniand
:::
inallimea
egaldcu
produsul
dintre
acest
--=ri
li
diferenfa
intre ungimea
xiali
gi
,:r:cimea
camereianterioare
5.7
mm).
In
.,--l
de
mai sus
puterea
ioptricd
ochiului
::.i
de53-4:49D.
Lungimea xiald
acestui
.-:..
este de
1.336149:27.Zmm.
tunci
distanfa intre
punctul
nodal
al ochiului este
diferenfa
dintre lungimea
axiald
gi
addncimea amerei
anterioare 7.2-5.7:21.5
mm. Mdrimea
^
imaginii este
0.097*21.5:2.085 m. In miopieare oc o
micgorare imaginii,
efect
mai
pronunlat
n
miopiade curburb
decdt
n cea
axial6.
Efectul
acomodafiei n miopie. Miopii de
-
3D
pot
citi
frri acomodafiea 33cm, dar
la
25cm soliciti un efort acomodativ e
lD .
Atunci cind
citegte
trd acomodafie
eflexul
acomodafie-convergentd ste
mai
pufin
stimulat
gi
de aceea
poate
aplrea exoforia
careduce
a
astenopie
i
diplopie.
Concluzii:
-in
miopie
punctul
remotum se
afl6 intre
infinituloftalmologic
6m)
9i
ochi;
-punctul
proxim
este localizat
mult mai
aproape
e ochi;
-amplitudinea
comodativd ste
normalddar
efortul
acomodativeste
mai mic.
Clasificarea
miopiei
-Clasificarea
clinici:
omiopie
micd
<-3D)
omiopie
medie
-3D-6D)
omiopie
mare
>-6D)
-Clasificare
opticl:
omiopia
axialI
?n care
lungimea
axiali
a
globului
ocular
estemai
mare decit
normal.
Pentru
iecare0.4
mm de elongafie
miopia
se
mlregtecu
lD.
omiopia
de
curburd se
datoreazd
unei
accentudri
a
curburii
comeene.
Acest
fenomen
poate
fi
intdlnit in afecfiuni
ale
corneei
um ar
fi keratoconul
i
keratoglobul
in care
curbura
omeei
poate
atinge
50-60D.
omiopia
de
indice
esteo miopie
tranzitorie
produsd
e o
cregtere
indiceluide
refraclie
cristalinian
datoritdunor afecfiunicum ar fi i
diabetul
zaharct.
n cursul
perioadelor
de
hiperglicemie
cregte
foarte
mult
osmolaritatea
cristalinian6
datoritd
pdtrunderii n exces
a
glucozei.
Cristalinul
apare
mai
hidratat
gi
cu
un
indice de
refractie
mai mare,
mecanism
care
produce
o
miopie
tranzitorie.
Miopia
tranzitorie
oate
apdrea
i
in
grip6,
sarcin6,
diuretice,
diaree
gi
in
tratamentul
u
miotice. Acest
tip de
miopie
poate
fi
indus
gi prin
spasme
acomodative
65
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 24/44
(de
exemplu
spasmul
acomodativ ndus
de
autorefractormetru
supraevalueazd
miopia).
Pseudomiopia
e
poate manifesta n uveite
intermediare,
encefalitd
sau
sifilis terfiar.
Miopia
cristaliniani
senilS
nsolegte cleroza
cristalinului in
cataracta
uclearlsenil6.
De
aceea
ace$ti
pacienti
constati o
diminuare
progresivd
a
numirului de
dioptrii
pentru
aproape
eugindsi citeascd
brl
ochelari
a
33
cm.
-Clasificarea
etiologici
rmiopia
congenital6
omiopia
dobdnditd
care se asociazl
mai
multor
afecfiuni
oculare:
cataractasenil6,
retinopatie
pigmentard,
glaucomul
congenital
datoriti
buftalmiei), sindromul
Marfan
(prin
subluxafia
anterioari
a
cristalinului),
raumatisme
culare, olobom
irian,
keratocon,
keratoglob,
fibroplazia.
retrolental6,
microcornee, microftalmie,
sferofachie,
oroideremie,
trofi
girat6;
-Clasificarea
n func{ie de anizometropie:
o
miopie
zometropici
o
miopieanizometropicd
Date statistice.
La nagtere
% dintre copii
sunt
miopi
qi
75% hipermetropi.
Miopia
are
o
evolutie
progresivd
la
pubertate
gi
se
reglsegte
intr-un
procent de 20-25%
la
adulli.
La arabi, evrei
gi
chinezi frecvenla
miopieieste
mai
mare.
Miopia simpld
Miopia simpld
(miopia
gcolarului)
este
o
ametropie e
corelatie are
apare
a
v6rsta e
7-10
ani. Ea are o
evolu{ie
progresivd
a
pubertate
ating6ndun
platou
spre v6rsta
de
18-20de ani.
Miopia simpldestedeterminatd
poligenic gi
se
poate
transmite autozomal
recesiv. Simptomul
principal
la miopul
necorectat stevedereaneclard a distanfd.
Pentru
a vedea mai clar
acesta
ngusteazi
fanta
palpebrald.La
persoanele
u
miopie
simpld
efortul
acomodativ
stemult mai mic
decdt
la emetropi.
Datoritd
efortului
acomodativ
mai mic convergenla steuneori
insuficient6
i
atunci
poate
apdrea efaleea.
Noaptea
datoritd
predominanlei
luminii
violet
gi
albastremiopia
estemai
mare
cu
-
0.50
-lD
fenomen umit
miopienocturn6.
Presbiopia pare
mai tdrziu
a miopi
gi
cei cu
66
valori
de
-3D
vor
putea
citi 1616
chelari
indiferent
de vdrst6.
Examenul
obiectiv
evidenfiaz6
a
unii
miopi un diametru
upilar
mai mare, esponsabil
e efectele
optice
pe
timp de
noapte
produse de cregterea
aberafiilor e sfericitate
i
de ordin superior
(halouri
in
jurul
surselor
luminoase).
Corecfia miopiei
simple
poate
fi
optic6,
chirurgical6
i
medicamentoas6.
-corecfia
optici
se
poate realiza
cu
ochelari
sau lentile
de contact.
in
cazul
miopiei
simple
se
prescrie
cea
mai mici
lentild
divergenti
C)
cu
care se
obline maximul
de
acuitate
vizual6.
Este
foarte important
sd
refinem faptul
cd
examenul
cu
autorefractometrul
poate
produce
o
supraevaluare
miopiei cu
-1-3D prin
inducerea nui ugor
spasm
acomodativ.
De
aceea este
obligatoriu
ca la sfdrgitul
examenuluioftalmologic
sd efectudm
gi
o
refracfiecicloplegici.
Corec{ia
miopiei este
de fapt
q
coreclie
in
planul punctului
remofum. In
miopie
punctul
remotum este
aproape e cornee
gi
deci
miopul
vede clar
doar obiectele
situate
ntre
punctul
remotum
9i
ochi.
Corecfia
miopiei
corespunde
e
fapt
utilizdrii unei
lentile
divergente
u
punctul
focal anterior
in
punctul remotum. Cu cit
apropiem entila de
ochi
cu at6t este
nevoie
de
o
valoarea
prescrisl
mai mic6.
Ochiul
miopuluivede
clar ftri
corecliedoar
pdnd
a
punctul
remotum.
Pentru
a
vedea clar
dincolo de
punctul
remotum
vergenla
luminii trebuie
modificatd
n aga
el incdt si
aibd aceeaqi
ivergenfd
u
razele
venite din
punctul
emotum.
Lentila
divergentd
olositd
trebuie
s6
aib[
punctul
focal secundar
n
punctul
remotum.
Cu
cdt apropiem
entila
de
cornee imaginea retiniani se m6regteqi
compenseazd
fectul
de
micgorare
ndus de
lentil6.
Raza
ncidentd
sub
un unghi de
0.1
rad
se
modific6datorit[
indiceluide
refrac]ie
la
0.111.336
dic6
la 0.075
rad. Daci
imaginea
e
formeazd
e
retinl la 22.9
mm
de vertexul
corneei
atunci
niltimea
ei este
egald
u 0.075*22.9=1.72
m. Daci
miopul
are
5D
gi
o lungime
axiald
de 25 mm
pentru
unghiulde 0.075
ad,
ndllimea maginii
va
fi
de 1.89
mm. Corecfia
u
lentile
divergente
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 25/44
determinl
un unghi
mai mic
de 0.1
rad
gi
atunci
niltimea
imaginii va
scidea
pdnd
a
valoarea
din emetropie
adicd
la 1.72
mm.
\'Iarginile
groase
ale lentilelor
micgoreazS
periferia cdmpului
vizual.
Acest
efect
proiecteazd
pata oarbd mai aproape de
punctul de fixare,
dar este
compensat
de
cre$terea
istanlei
intrediscul
optic
Ai
ovee
observat
a majoritatea
miopilor.
Efectul
acomodatiei. n
miop de
-4D
poate
citi
fbri
corectie
a 25
cm
gi
cu un efort
acomodativ
zero. Atunci
c6nd
citegte
cu
corectie
el
folosegteacomodatia
a
gi
un
emetrop.
Miopii care
citesc
bri acomodatie
au
o
insuficienfd
e
convergenfd
are
nduce
o
exoforie
esponsabild
e aparifia
stpnopiei
gi
diplopiei.
De aceea
miopii trebuie sd
poarteochelari
gi
la distanp
$i
la apropiere.
Dacd
supracorectlm
iopia,
acomodafia
ste
solicitatl
suplimentar
gi
apare
astenopie.
Acest
efort
estesuportat
e
copii
dar nu
gi
de
tineri
peste
20 de ani.
Supracorecfia
oate
i
observatd
pe parcursul
testirii
in
doud
moduri:
fie se
urmiregte
momentul
n care
pacientulvede
la optotipul
Snellen
iterele
mai
mici
sau
mai negre
gi
mai clare,
ie se
utilizeazd
filtrele
colorate
ro$u
verde'
Acestea
dau
un indiciu asupra poziliei
focarului
fa[6
de retin6.
DacI
testdm
succesiv
ele doud
filtre colorate
a linia
de
acuitate
vizuald
maxim6,
existl
supracoreciie
ac[
vede
mai
clar cu
filtrul
verde
deoarece
uminaverde
se refractd
mai
mult
gi
focarul
se ransleazd
e
retin6.
Presbiopia
i
miopia.
La
miopi
presbiopia e
manifestd
mai
tArziu
n functie
de
numdrul
de
dioptrii.
Miopul
de
-3D
nu
va avea
niciodatd
nevoie de
ochelari
de
citit
la 33
cm. La miopii cu valori dioptricemai mici
de
-3D
dup6
un
anumit
interval
de timp
de
la
instalarea
presbiopiei
este necesari
prescrierea nor
ochelari
cu
plus
pentru
citit
de
valoare
mai micd
deoarece
miopia
nu
compenseazd
decAt
pa(ial deficitul
de
amplitudine
comodativl.
La miopii
presbili
cu
valori
dioptrice
mari
este
necesari
o
scddere
dioptriilor
pentru citit
cu
2.5-3D'
in
cazul
utilizdrii
ochelarilor
bifocali
segmentul
nferior va induce efect
prismatic
cubaza nfero-nazal.
Corecfia
miopiei
cu
lentile de
contact
elimind
micaorarea
maginilor,
a
efectului
prismatic
ai
a aberatiilor
de sfericitate
i
de
tip coma.
Corec{ia
chirurgicali
a miopiei
se
poate
realizaprin
utilizarea
aserului u
excimeri
qi
a implantelor
efractive.
Laserul cu
excimeri
permite
tratamentul
miopiilor
prin
doua
metode: ASIK
(laser
n situ
keratomileusis)
pi
LASEK
(laser
epithelial
in
situ
keratomileusis).
Metoda
LASIK
este
indicat[
pacientilor
u
vdrstede
peste
8
ani,
cu
valori dioptrice
pdnd a
-7D
cu
grosimi
corneene
de
peste 530-540
microni,
keratometrii cuprinse intre 40-46D 9i
diametre
pupilare
mai
mici
de
5 mm.
Aceastl tehnicd
presupune
roducerea nui
flap cornean
e 160de
microni
cu ajutorului
unui
microkeratom.
aserul
subfiazd
troma
corneani
n
medie
13 microni
pentru iecare
dioptrie.
Tehnica
LASEK
se
adreseazd
miopilor de
peste18 ani,
cu valori
dioptrice
mai mici de
-1lD,
valori
dioptrice
mai
mici
de
-7D
asociate
u
grosimi
comeene
mai
mici
de 530
de microni,
keratomeffii
mai
mari de 46D sau mai mici de 40D 9i
diametre
pupilare mai
mici
de
5.5mm'
Aceasti
procedurd
tinde
s[
inlocuiascd
tehnicaLASIK
datoriti
ratei
foarte
scdzute
de complicalii.
n acesti
tehnicS
e
produce
un
flap
epitelial
de 50
de
microni
grosime
prin
aplicarea
pe
cornee
a unui
alcool
20o/o
timp de
cca 30
de
secunde.
n
practicd
indicaliile
trebuie
sd
respecte
o corela{ie
intre
numirul
de dioptrii,
curburile
corneei,
grosimea corneei,
diametrul
cornean
9i
diametrulpupilar. Miopiile mai mari de -
llD
sau
cele
mai
mici dar
cu
grosimi
corneene
mai
mici de
460 de
microni
pot
beneficia
de
implantele
refractive.
Existd
implante
atdt
pentru
camera
anterioari
(Artizan, Vivarte)
c6t
qi pentru
camera
posterioard
PRL). Miopiile
intre
-l
9i
-3D
pot
fi
corectate
prin implantarea
unor
segmente
arcuate
ntrastromale
n
periferia
stromei
Intacs).
I
67
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 26/44
Tratamentul
medicamentos
al miopiei.
Pirenzepine
este un medicament
antimuscarinic
aflat
inci in
studiu, care
reduce
cu 50%o
rogresia
miopiei la copii
miopi cu vdrstecuprinse ntre 8 gi 12 ani.
Acest
compus este
selectiv
pe
receptorii
muscarinici
Ml
9i
mai
pulin pe
M2. Unul
dintre
efectele
sale este scdderea
regterii
lungimii axialea
globului
ocular.Reacfiile
secundare
unt
vederea
neclar6
datoritd
midriazei
gi
reacliile alergice
conjunctivale.
Modul
de administrare
este de
Pirenzepine
gel2%
de2 ori
pe
zi un an.
Miopia
degenerativi
(miopia
maligni)
Miopiadegenerativdsteo afecliune culard
produs[
de o cregtere
rogresiv[
a
lungimii
axiale nsolitl de leziuni la
nivelul retinei,
coroidei
gi
sclerei. Miopia
progreseazl
ot
timpul
vielii
pdnd
a
valori
de
20-30D.
Etiopatogenie. Miopia degenerativI
este
transmisd
genetic
autozomal recesiv
gi
determinatl monogenic. Miopia
mare cu
hemeralopie
ste egatdde cromozomul
X.
Miopia degenerativI reprezintd
2-3%
din
miopii.
Afecfiunile asociate cu miopia
degenerativl sunt stafiloamele
atrofice
corioretiniene, colobom irian,
buftalmia,
microcorneea,
oroideremia,
trofia
giratd,
degenerescenle
tapeto-retiniene,
boli
infectioase
(rujeol6),
subnutritie, sindrom
Marfan. sindromWeil Marchesani.
Simptomatologie.
Acuitatea
vizuali
depinde
de
gradul
miopiei
gi
de leziunile
maculare. Perceplia luminoasi
este
diminuatl
gi
unele miopii
degenerative e
asociazdu hemeralopia. xamenul
imtului
cromatic arati o
diminuare a
sensibilitdtii
pentru
albastru.
Biomicroscopia
polului
anterior
poate
evidenfia
o exoftalmie
ugoar6, camera
anterioari
profundi, pupild
cu diametru
mare
gi
un reflex otomotor ent.
Examenul fundului
de
ochi se
caracterizeazd
rin:
-Conusul
miopic
este determinat
de o
pdtrundere
blici
a
nervului
optic
la
nivelul
sclerei datorit[ lungimii axiale
mari
a
68
globului
ocular. Interacfiunea dintre o
permanentb
alungire a
globului
ocular
gi
pozilia
discului optic are ca rezultat
aparilia
unei leziuni
semilunare
pe
marginea
temporali a discului optic numitd conus
miopic. Acestaaparedatoritd racliunii
care
produce
leziuni
ireversibile ale epiteliului
pigmentar
retinian,
membranei Bruch
gi
coroidei.La margineaemporal6
conusului
retina
estehiperpigmentatd. onusulmiopic
progreseazl
initial spre temporal apoi
circumferen{ialsub aspectul de stafilom
miopic
posterior.
Discul optic are
gi
alte
modificdri:
paloarea
emporald
a discului
optic,
cregterea diametrului
papilar
gi
dispunerea azalla vaselor etiniene.
-Leziunile
coroidiene se manifestd
prin
apari{ia
unor zone
mici de atrofie
corioretiniandcu aspect de
placarde
albe
multifocale numite
coroidozd
miopicS. n
multe
zone
pot
apdrea upturi ale membranei
Bruch
sub forma unor striuri subretiniene
galbene laquer
cracks).
Coroidozamiopicd
maculard
gi
rupturile membraneiBruch
pot
inilia dezvoltarea de membrane de
neovascularizalie
oroidiand cu aspect
gri
verzui care rupindu-se produc hemoragii
maculare. n
jurul
acestora par
migrdri
gi
depuneri
igmentare
are se condenseazd
i
formeazl
un
placard
circular
numit
pata
Fuchs.
-Leziunile
macularenespecifice
onstau
n
aglomerlri
pigmentare
eomogene.
-Leziunile
retiniene.
Se observd
plaje
de
atrofie
corioretiniandmai ales
periferic.
De
asemenea
pot
apdrea degenerescenfe
retiniene
eriferice:
degenerescenfaistoidd,
degenerescenta
in
palisad[
(substratul
aparitiei unor rupturi retiniene
gi
a
dezlipirilor de retind).Datoritd
racfiunii
se
pot
observa
i
cute etiniene.
-Leziunile
sclerale
sunt
reprezentatede
stafi
omul
scleral
osterior.
-Leziunile
vitreene sunt
degenerescenta
macrofibrilarl
a vitrosului, dezlipire
posterioarl
e vitros
gi
lichefierea itrosului.
AIte
examene.
Cdmpul
vizual
este
redus
concentric
i
se observd pariliascotoamelor
,,irl
virgul6"
gi
ldrgirea
petei
oarbe. in
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 27/44
stafilomul
posterior pot
apdrea
defecte
hemianopsice
n
cadran.Stafiloamele
nazale
pot
produce
hemianopsii temporale.
Tensiunea
ntraoculari este normalI sau
subnormali.ERGgi EOG suntsubnormale.
Diagnosticul
diferen{ial se
face
cu
degenerescenfa
maculari senilS.
histoplasmozi ocular6,
conusul miopic
congenital,
atrofia
giratl
gi
toxoplasmoza
congenitald
.-l,fecfiunile
ecu dare
miopiei
degenerative
sunt
cataracta subcapsular[
posterioard,
luxafia
sau subluxafia
cristalinului,
elaucomul
primitiv
cu unghi deschis
gi
dezlipirea
e
retinS.
Tratamentul miopiei maligne
-prevenirea
upturilorcoroidiene e
ace
prin
purtarea ochelarilor
cu
lentile de
policarbonat
gi
evitarea eforturilor
fizice
lntense.
-Eatamentul
medicamentos al miopiei
degenerative
e face cu Difrarel,
Doxium,
Difebion,
anakan, eligal
givitamine
A, B,
D.
E. Unele studii aratdcd
atropinizarea
n
perioada opildriei educe
rogresia.
-coreclia
cu
lentile aeriene.
Datoriti
efectuluide micgorare imaginii indusdde
lentile
este necesard subcorectare
goard.
Utilizarea
lentilelor
divergentede
valoare
mare
produce
modificdri
importante ale
acomodaliei
i
convergenfei. dndochii
sunt
in convergenld
entilele au efectul
unor
prismecubazanazal.
Din regula
ui Prentice
se
poate
observa
aptul
cd
un miop care
areo
lentild
de
-20D
gi
care
priveqte
a 3mm
de
centrul
optic
al lentilei are
o devia{ie
prismaticide 6DP
pentru
iecare chi
gi
deci
l2DP cu bazanazald
pentru
ambii ochi. Cu
cdt
este mai
mare miopia cu
atdt este
mai
bine
ca
entilele
prescrise
d
ie
plan
concave
9i
mai aproape de
ochi. Chiar
dacd
subcorectdm
$or un miop
putem
otugi s[
oblinem
o acuitate
vizuall mai bund
inclindnd
ochelarii cu
7
grade.
Efectul
acestei
nclinatii estecel al unui
cilindru cu
ax
la 180 de
grade
al c6rui
putere
cregte
u
inclinarea.
Pentru iecare
dioptrie cilindric6
puterea
feric6
reste
u
0.33D.
-corectia
u lentile
de contact
stesuperioari
celei cu
lentile aeriene. Ele elimind
micgorarea
maginilor, efectul
prismatic,
aberafia e
sfericitate
gi
coma. Lentilele
de
contact au anumite dezavantajedatoritS
inducerii
unui
grad
de
insuficienfd
de
convergentd.
iopii
care
rec de la ochelari
la lentilele de contactau un efort
acomodativ
care se
poate
manifesta
prin
astenopie
acomodativd.
-corecfia
chirurgical[
a miopiei se
poate
rcaliza
cu ajutorul
implantelor refractive
de
camerd
anterioari
(Artizan,
Vivarte)
sau de
camerd
posterioari
PRL).
Nu
este ndicata
operalia
de extraclie
a cristalinului
operalia
Fukala) datoritd riscului foarte mare de
dezlipire
de
retind.
-tratamentul
atologiei
corioretiniene
nduse
de miopia
degenerativi.
Rupturile
retiniene
simptomatice
sunt tratate
prin
fotocoagulare
laser
Ar, crioterapie
sau
indentafie clerali
cu
burete de silicon.
Membranele
de
neovascularizalie
oroidian6,
juxtafoveal6
sau extrafoveali
sunt
identificate,
ocalizate
angiofluorografic
gi
tratate
fotocoagulare
aser.
prin
-tratamentul
afecfiunilor oculare asociate
(glaucom,
dezlipirede
retind).
n urmdrirea
glaucomului, misurarea
presiunii
intraoculare se
face
prin
aplanafie.
Este
necesari
efectuarea
nor
cdmpuri
de
vedere
periodice.
Tratamentul
cu
miotice
este
contraindicat
atet
datorit[
scdderii
acuitdlii
vizualecdt
gi
a
posibilitn{iide
a induce
noi
rupturi etiniene
i
dezlipiri
de retin6.
AMETROPIILE
ASFERICE.
ASTIGMATISMUL
Optica
astigmatismului.
Astigmatismul
este o
ametropie
asferic6
in cwe
razele
luminoase
provenite
de
la mai
mult
de
6 m
(infinitul
oftalmologic)
nu
se
focalizeazd
intr-un
punct
focal
ci intr-o
linie
focalS
(astigmatismul regulat)
sau
intr-o
figurd
geometricd
neregulatd
(astigmatismul
neregulat).
Un
exemplu
tipic de
suprafald
sfericd
refractivd
astigmatd
este
lentila
cilindricd.
Aceasta e
caracterizeazd
fintr-o
suprafafi
cilindricl
cu o
anumitd
tazi
de
t
69
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 28/44
curburd
$i
printr-un
ax
perpendicular
pe
sectiunea
cilindrului.
Razele
incidente
paralelevor fi
focalizate
pe
o
linie
focald
paraleld
u axul
cilindrului. Cu cdt
raza de
curburf, este mai micd cu atat lentila
cilindrici
are
o
putere
efractiv[ mai
mare.
Pentru
tnfelegerea
astigmatimului,
omeea
umand
poate
i
aproximatd
a avdnd
o formd
de
calotd
oricd
elipsoidali
cu
diametrul ung
orizontal.
Forma
oricd
presupune
xistenfa
doud
meridiane
principale,
perpendiculare
intre ele, unul
de curburd
maxim[
(razd
de
curburd
minimi)
gi
unul de curbur6
minimi
(razd
de curbur[
maximi). Corneea
re
doud
meridiane
principale,
unul vertical
in care
raza de curburd este de 7.7mm g'i unul
orizontal
n care
raza de curburi
este de
7.8mm.Aceste
valori explicl ast igmatismul
fiziologic
al corneei.
Orice
calotl toric6
care
are
doui
meridiane
principale
gi
o infinitate
de
meridiane
intermediare
cu curburi
care
variazdprogresiv
ntre
meridianul e curburi
minimd
gi
cel
de curburl
maxim6.
Daci
aceastd
ariatieesteo
funcfiecontinu[
adici
dacl
variazd
predictibil,
uniform
neliniar,
astigmatismul
este
regulat. Dacd insi
variafia meridianelor este aleatorie
sau
suprafafa
li
pierde
uniformitatea
atunci
astigmatismul
este
neregulat. in cazul
astigmatismului
egulat razele
venite de la
infinit vor
focaliza
pe
doul
linii focale.
Meridianul cu
curbura maximl focalizeazd
lumina
pe
o linie
focaldanterioard
i
cel
de
curburl
minimd
pe
o linie focali
posterioarS.
intre cele dou6
linii focale meridianele
intermediare
focalizeazd sub
forma unei
figuri
geometrice
umitdconoidul
ui Sturm.
Dacd econstituim
ceastd
ormi
pornind
de
la secfiuni dinspre
linia focali
anterioari
spre
cea
posterioard
observSm variafia
continui a
secfiunii de
la linia focald
anterioard,
pre
un oval anterior, apoi un
cerc,
un oval
posterior
gi
linia focali
posterioari. La
mijlocul
conoidului Sturm
sec{iunea
re
forma
unui
cerc numit
cercul
confuziei
minime
deoarecen acel
punct
aria
de
secfiune este minim[
(dA/dx=0).Ea
corepunde
mediei
puterilor
dioptrice
ale
70
meridianelor
principale
sau
echivalentului
sferical dioptrului
espectiv.
Astigmatismele
regulate
sunt
vicii de
refracfie in care
variatia
curburilor
se
produce
continuu,
neliniar
in func{ie de
pozilia
meridianului
ntre o
valoaremaximi
gi
una
minim6.
Putereadioptrici
(K)
din
fiecare meridian
care
cuantifici curbura
variazd in funclie
de
sinusul
unghiului
determinat de
meridian
cu axul
astigmatismului.
Aceasti
variafie este
sinusoidald
au mai
precis
este
descrisd
e
ecuafia:
K=K.u**sin'o
K
puterea
dioptricd
ntr-un
meridian
K*u*
puterea
dioptrici
in
meridianul de
curburi
maximi
Unghiul o este
unghiul
dintre axul
cilindrului
gi
meridianul
al c[rui
putere
dioptricd
dorim s-o
calcul6m.
Clasificarea
etiologici
a astigmatismelor
regulate
-astigmatismul
egulat
de
origine comeand
estecel
mai frecvent.
Aceste
astigmatisme
pot
fi
primare
sausecundare.
o
astigmatismul
primar comean este
determinat
enetic
Ai
se transmite
utozomal
recesiv.
o
astigmatismul
secundar
cornean
este
produs
fie de
factori
indirecfi
(presiune
asupra corneei
determinatd
de
galazion,
tumori
palpebrale,
umori
orbitale)
sau
de
factori direcfi
(chirurgia
cataractei, hirurgia
refractivd);
-astigmatismul
regulat
de origine
cristaliniand apare
dupd
subluxalii
de
cristalin.
-astigmatismul
egulat
de origine
retiniand
poate
fi
produs
de stafiloamele
posterioare
asociatemiopiei
degenerative.
Clasificarea
optici:
-in
funcfie de
pozi{ia
celor
doud
meridiane
fa{6 de 0
9i
90 de
grade.
Orice
astigmatism
care are axe diferite
de
0
sau
de 90 de
grade
senumegte
stigmatism
blic.
-in
functie de
pozilia
liniilor
focale afd de
retind:
o
astigmatismul
implu
n careo linie
focald
se afl6
pe
retin6.Dacdcealalti
inie focalS e
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 29/44
at'ld
n
fata retinei se numegte stigmatism
miopic
simplu
9%)
Si
dacdseafl6
n spatele
retinei,
^astigmatism
hipermehopic
simplu
tl3%). In
primul
caz
meridianulcu
putere
dioptrica maxim[ este miop ce^l u
putere
dioptricd
minimi esteemetrop.
n cel de-al
loilea
caz meridianul cu
putere
dioptrici
maximd
este
emetrop
gi
cel cu
putere
Jioptricd
minimi estehipermetrop.
o
astigmatismul
ompus
n
care
ambele inii
tocale
se afl6
fie in fafa retinei
astigmatism
nriopic
compus 38%)
fie in
spatele ei
,astigmatism
hipermetropic
compus
27%).
Dacd
o
linie focal6se
afl6 n fafi
9i
cealaltd
:n spatele
etinei se numegte
astigmatism
rompusmixt (l l%).
-in
funcfie
de
pozilia
liniilor focale
una fatd
Je cealalt6:
r
astigmatismul
onform
egulii
n
care
inia
rccald
anterioarA
este cea orizontald;
neridianele
verticale
intre
60
9i
120
de
erade
au o curbur6
mai
mare decdt cele
orizontale.
oastigmatismul
nvers regulii
in care
linia
tocald
anterioarl
este cea
verticald;
meridianele
rizontale
ntre
150
gi
30
de
srade au o curburi mai mare dec6t
cele
r
erticale.
Simptomatologia
astigmatismului.
Marea
majoritate
a
persoanelor
u un
astigmatism
tiziologic
conform regulii
datorit6
diferenfei
dintre
razele
de curburd
ale
celor dou5
meridiane
principale
(raza
meridianului
r
ertical
este7 7
mm
gi
cea
a meridianului
orizontal
.8
mm). Valoarea
stigmatismului
tiziologic
poate
atinge
-0.50-1D.
Astigmatismul
se
poate
asocia sau
nu cu
miopie
gi
este
simptomatic
mai ales a
valori
mai
mari.
Pacientii
cu astigmatism
au
o
acuitate
izual4
diminuatd
a distanfl
gi
la
aproape.
Ei
vid mai clar
unele
cifre sau
litere
mai
alescele
cu
unghiuri
gi
mai slab
pe
cele
cu bucle
pe
care
e confund[
(6,9).
In
asti
matismelemari necorectate
acienfii
ac
un
anumit
efort
de a
vedeaclar la
distanf6,
micgoreazl
anta
palpebral5, chimbi
pozilia
capului
sau a
ochelarilor.
Efortul
prelungit
produce
hiperemie
conjunctivali,
jend
9i
astenopie.
Copii
qi
tinerii
pot
tolera
foarte
bine astigmatismul
mai alesdaci linia focalS
verticaldestesituatd
pe
retin6.
Acest apt se
poate produce
printr-un
efort de acomodafie
suplimentar.
De exemplu
astigmatismele
hipermetropice se
pot
transforma datoriti
acomodafiein astigmatisme
iopicesimple.
Astigmatismele
hipermetropice
sunt cele
mai simptomatice
deoarece unt
asociatecu
astenopie,
efalee
gi
fotofobie.
DupI vdrsta
de
40
de
ani
instalarea
resbiopiei oate
crea
disconfort,
astenopie
la citit
datoriti
dezechilibrelor
roduse
de acomodatie.
lte
simptome
care insotescastigmatismul
unt
imaginile antomd
gi
diplopia
monoculard.
Evaluarea
astigmatismului
se
poate face
prin retinoscopie
schiascopie),
eratometrie,
refractometrie
computerizatd
gi
topografia
corneand omputerizati.
Corecfia
astigmatismului
poate
fi optici
sauchirurgicalI.
-corecfia
opticl
a astigmatismului
u lentile
aeriene.
Corecfia
astigmatismului
e
poate
face
cu lentile
cilindrice
gi
sferocilindrice
care
transformd
conoidul
Sturm
intr-un
punct
focal
pe
retin6. La
prescrierea nei
lentile cilindrice
este mportantd
espectarea
urmdtoarelor
eguli:
o
la copii
este
posibili corec{ia
otald
a
astigmatismului.
i se
adapteazd
oartebine
la
procesele
de
distorsiune
determinate
ie
astigmatism
datoriti
unui
mecanism
de
reinterpretare
corticali
a
imaginii.
Se
produce o
reorientare
rotalionalS
a
corespondenfei
etiniene
care
determind
o
rea$ezare
meridianelor
etiniene.
e
la adulli
se
ncearcb
nilial
corec{ia
otald
a
astigmatismului.
ac[
pacientul u o suportl
se
scade
uterea
ilindrului
fie direct
avAnd
grijd
sd
cre$tem
orespunzitorechivalentul
sferic),
ie
indirect
(prin
rota{ia
axului
spre
90 sau
180
de
grade).Aceast[
diminuare
a
puterii
cilindrului
se
continutr
pAnI cdnd
se
obline
se obfine
un
compromis
acceptabil
intre acuitateavizuald
gi
confortul
vizual.
Prescrierea
entilelor
cilindrice
presupune
urmdtoarele
tape:
o
se
face
refractometria
computerizat5
i
se
noteazd
valoarea
astigmatismului
9i
axa
respectiv6;
I
7 l
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 30/44
.
se
incearcdun
cilindru cu valoare mat
micd
cu 0.5-lD
dec6t valoarea ititl
la
refractometru;
o
se orienteazdmai
intdi cilindrul
in axul
oblinutprin refractometrie;
o
chiar dacl
puterea
dioptricl
a cilindrului
nu estecorecti se stabilegte xul
cu ajutorul
cilindrului
Jackson;
acestaeste format
din
doud
lentile
cilindrice cu
puteri
dioptrice
egale
dar de semn contrar,
perpendiculare
una
pe
cealalti. Se ageaz[ ilindrul Jackson
cu bisectoarea
intre axele
cilindrului
de-a
lungul
axului
lentilei
prescrise.
Apoi se
rote$ten
jurul
bisectoarei
sau
a mdnerului)
gi
se
compar6
maginea in
prima pozilie
cu
ceadin a doua.Dacdnu sunt dentic'e tunci
se
rote$te entila
prescrisl (cu
minus) spre
axul
cu minus al cilindrului Jackson.
Daci
lentila
prescrisd
stecu
plus
atuncise otegte
spre
axul cu
plus
al cilindruluiJackson.
ose
ajusteazd
uterca
ilindrului de
testatcu
ajutorul cilindrului Jackson.Se
aliniazi
axul cilindrului de testat
succesiv cu cele
doud
axe
ale
cilindrului Jackson?n dou6
pozilii
prin
rotatia ?n
jurul
axului
perpendicular
e planul
cilindrului
Jackson.
Secregte ause scade uterea ioptricdpdnS
cAnd
imaginile din cele doud
pozifii
sunt
identice.
rla
fiecaremodificarea
puterii
cilindrului se
reevalueazdechivalentul sferic deoarece
atunci cdnd corectim
parfial
astigmatismul,
conoidul ui Sturm
ncd
existd
gi
estebine
sd
aducem
cercul confuziei minime
pe
retin6.
Aceastl reevaluare
a
pdrfii
sferice
a
prescriptiei
e
ace
prin
adiugarea
umdtate
din
valoarea
modificirii cilindrului
a
sfer6.
ose esteazldistorsiunea inoculari.Uneori
dupd efectuarea orecfiei, cu toate c6 s-a
obtinut
monocular acuitate izuali optim6,
la
vederea
binocular[
pacientul
observd
o
distorsiune a
imaginii,
perceputl
ca o
curburf, a cdmpului
periferic
mai ales
la
privirea
n
jos.
Acest
fenomen
se datoreazd
unei discrepanfe
ntre miririle
celor doui
imagini
pe
anumite
meridiane
aniseikonie
meridional6).Monoculardistorsiunea u
se
sesizeazi eoarece
nclinareaestemai
mici
de 0.4
grade
dar
binocular
inclinarea
72
imaginiloruna fa16de cealalti
poate
ajunge
la
peste
l0
grade.
Un
rol
important in
fenomenuldistorsiunii l are
forma torici a
lentilei
gi
distanfa
cornee-lentild.
Distorsiunea ste mai mic6 la cilindrii cu
minus deoarece i sunt
glefuili pe
suprafata
posterioard
a lentilei. Oricum
existd o
adaptare
a
aniseikonie
are dureazdinjur
de
doud sdptim6ni.
Pentru diminuarea
distorsiunii xistd
mai multe
posibilitdli
care
pot
duce a confort
binocular:
o
prescrierea
ilindrilor cu
minus;
o
rotafia
axului cilindrului
spre
90 de
grade
sau 180de
grade,
ar cregte
i
astigmatismul
rezidual;
oscbdereauterii dioptricea cilindrului fEr[
a schimbaaxul;
rcorecfia
astigmatismului
cu lentile de
contact
orice;
overificarea gi
corectarea
astigmatismului
rezidual.Astigmatismul
ezidual rebuie
s6
fie minim, fapt verificat
cu ajutorul
cilindrului Jackson.Acesta
se aliniazd cu
unul din axe
peste
meridianul
principal
al
lentilei
gi
apoi se
rotegte
n
jurul
mdnerului.
Cdnd
maginea blinut6
n
cele
doud
pozilii
este identicd, astigmatismul ezidual este
minim.
-corectia
astigmatismului
cu lentile de
contact orice;
-corecfia
chirurgicalSa
astigmatismului
e
poate
face
prin
trei metode:
keratotomie
astigmati,cu ajutorul
aseruluicu excimeri
sau
prin
implante
efractive.
okeratotomia
astigmatl este
guvernatd
de
cdteva
rincipii
de baz6:
.inciziile
astigmatice
se vor dispune
simetric, perpendicular pe meridianul cu
curbura cea
mai mare
penku
a-l aplatiza;
.dupd
incizie meridianul
perpendicular e
cel
pe
carese ac
inciziile
va
aveao curburd
mai mare.Relafiadintreceledou6
meridiane
senumegte uplare.
Daci raportulde cuplare
este egal
cu
unitatea
atunci
gradul
de
aplatizare al meridianului in care se
fac
inciziile
este egal cu
gradul
de curbare
ale
meridianuluiopus dupd
interventie.
Cu c6t
inciziile
sunt
mai orizontale
i
mai scurte u
atAt aporful de cuplare estemai mare decdt
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 31/44
unitatea
adicd
meridianul in
care se
fac
inciziile
va
fi mai aplatizat.lnciziile
rcuate
au
un raportde
cuplare proape e
l.
.cu
cit o
incizie este ocalizatd
mai aproape
de
axul
vizual cu atAtefectul
de corectie
este
mai
mare. Pentru
a
corecta
un
astigmatism
de
o anumitl
valoare ie
facemo incizie
cu o
dimensiune
onstantd
a o distanfd
de axul
vizual nvers
proporfionali
cu magnitudinea
astigmatismului,
ie alegem
aceeagi
istanfi
de
axul vizual,
dar modificim
lungimea
inciziei.
Sunt
de
preferat
nciziile
arcuate
plasaten aceeagi
ondopticd
caresubintind
unghiuri
ale cdror
valoaredepinde
e
gradul
astigmatismului.
.inciziile
radiare
pot
corecta
astigrnatismul
prin
plasarea or in meridianul
cu
curbura
maxim6;
.inciziile
mixte
(arcuate
gi
radiare)
sunJ
folosite
in
cazul astigmatismelor
mari
(aceastd combinalie
poartd numele
de
keratotom
e trapezoidal6)
'inciziile
trebuiesd aibd
o
profunzimede
90%
din
grosimea
omeei;
.inciziile
de
relaxare
imbic6
dupd operafia
de
cataractd
au
scopul de
a
elimina
astigmatismul
atrogen.Se
efectueazd
oud
incizii
arcuate
plasate a 180 de
gade
in
meridianul
de
curburd
maxim6.
Lungimea
lor
este calculatd
prin
normograma
Nichamin
Rl .
ocorecfia
astigmatismului
cu
ajutorul
laserului
u
excimerise
realizeaz[
rin
doud
metode
n
funcfiede
gradul
astigmatismului.
.A.stigmatismele
miopice
se corecteazd
printr-oablafieelipsoidald
are
are
ca efecto
iubtiere
centrali
a corneei.
tn funclie
de
grosimea cesteia
i
de numnrul
de
dioptrii
sealegemetodade tratament. ASIK (laser
in situ
keratomileusis)
poate
corecta
astigmatisme
miopice
p0n6
la
-3.5D.
Tehnica
LASEK
(laser
in situ
epithelial
keratomileusis)
oate
corecta
dnd
a
-5.5D.
Coreclia
astigmatismelor
ipermetropice
d
rentltate
mult
mai bune
prin
tehnica
LASEK
dar
numai
pdnd
la
valori
de
4.5D.
Remodelarea
orneei
se
face sub
formi
de
..clepsidr6"
pre
periferia
orneanl.
rimplantele
refractive
torice
(Artizan,
Vivarte)
pot
corecta
astigmatisme
cu valori
mai mari
sau astigmatismecare
datoritd
grosimii
corneene
u
se
pot
trata cu ajutorul
laserului.
Astigmatismul
neregulat
Astigmatismul
neregulat
este un
viciu de
refracfie
n care
suprafafa
efractivf, oculard
neregulati
nduceun
front de
unddneregulat
corespunzdtor
unei
puteri
dioptrice
care
variazd
neuniform,
impredictibil
dintr-un
punct
n altul
al corneei.
Clasificarea
etiologici:
-
astigmatismul
neregulat
cornean
este
cel
mai
frecvent
gi
este
datorat
unei
multitudini
de entitali
patologice
are
modificSsuprafala
anterioarl
a
corneei:
keratoconul,ulcerele
comeene,
cicatricile
corneene,
ectazii
corneene,
pterigionul. Chirurgia
refractiva
poate nduceastigmatisme
eregulate.
-astigmatismul
neregulat
cristalinian
este
foarte
rar
gi poate
fi
produs
de
lenticonul
posterior
sau
anterior.
Clasificarea
opografici
a astigmatismului
neregulat
cornean.
Existd
patru
tipuri
de
astigmatism
neregulat
caracteizat
prin
urmitoarele
anomalii
de suprafafd
orneanb:
elevafiecentrald,arie de aplatizare entralI,
eleva{ie
excentricd
gi
arie de
aplatizare
excentricE
Simptomatologia
astigmatismului
neregulat.
Acest ip
de astigmatism
nduce
o
diminuarea
a
acuitSlii
vizuale
atdtla distanta
cdt
gi
la apropiere.
Pacientul
ede
neclar
9i
corecliile
cu
ochelari
nu
sunt satisfdcdtoare.
Caracteristic
este
faptul
cd
in acest
tip
de
astigmatism
acuitatea
vizuald
se
poate
imbun[t6fii
doar
cu
lentile
de
contact
dure
sau moi. Astigmatismeleneregulatemari
produc
diplopie
monocular6
9i
imagini
fantomatice.
t
Examenul
obiectiv
Poate
diagnosticul
tiologic.
Topografia
corneani
computerizati
evidenfiazi
anomaliile
de
suprafatd
anterioarl
a
corneei
sub
forma
unei
h[rfi
altitudinale
gi
calculeazi
gradul
de
astigmatism
neregulat
n zonele
centrale
de
3mm
gi
de 5mm.
Cea
mai
frecventl
stabili
73
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 32/44
anomalieeste variafia
puterii
refractive n
apropiereaaxului vizual. Chiar variafiile
mici
produc
distorsiuni
gi
scSderea cuitdlii
vizuale
este
geu
de cuantificat
cu
ajutorul
optotipuluiSnellen.
Corec{ia
astigmatismului
neregulat
se
ace
in functie
de etiologie,
ie optic
cu ajutorul
lentilelor
de
contact,
fie chirurgical
prin
keratoplastie
erforantd
sau
parfialS
sau cu
ajutorul laserului
cu
excimeri
(printr-o
tehnici de
netezire are olosegte
n agentde
mascare au
prin
ablalia ndividualizat6)
in
cazul
keratoconului
atenuarea
astigmatismului neregulat
se
poate
realiza
prin
implantarea
unor inele intracomeene
IntacssauFerrara
AI\IZOMETROPIA
Definifie. Reprezintd ondilia
n care viciul
de refractiede
la
un ochi este
diferit de cel
de
la ochiul
celalalt.Dacdun ochi
este
miop
si celElalt hipermetropatunci
condifia se
numegte ntimetropie.
Clasificarea anizometropiei
se face dupi
numirul de dioptrii
(anizometropie
micd
<2D,
anizometropie
mare
>2D),
dupd
acuitateavizuald, dupd viciul
de refractie
(hipermetropicd
aumiopicd),
dupd
etiologie
(dob6nditd
au cdgtigatd)
i
dup[
asocierea
cu ambliopia.
Optica anizometropiei.
Daci
puterile
lentilelor
corectoare sunt diferite
apar
dezechilibre
prismatice,
care interferd
cu
vederea
inoculard
mai
alescind
privegte
n
jos
la citit). Deviafia
prismatici
este
egal6 u
produsul
dintre
puterea
entilei
gi
distanfa
e
la centru
a
punctul
de deviafie
regula
ui
Prentice).
De exemplu
pentru
OD
+l
qi
OS
+3
deviatia
pentru
inia vederii
a I
cm
sub
centruloptic
al
lentilei
este
de
OD
IDP cu
bazasuperior
gi
OS 3 DP cu
baza
superior.
Dezechilibrul
vertical intre
cei
doi ochi este
de 2 DP.
Cu cdt dezechilibrul
ertical
este
mai mare
cu atit estemai
greu
de
tolerat.
Corec{ia
anizometropiei
-Corecfia
opticl
cu lentile
aeriene.
Corectia
nizometropieia
adult n
condiliile
in care iecare
ochi are
o acuitate izuali
de
6/6
presupune
estarea
eleimai bune
entile
74
pentru
fiecare ochi
9i
dac[
nu suporta
diferenla
atunci se diminueazd
cu l-zD
lentila
de
la
ochiul mai ametrop. Foria
verticald
ndusi
de diferenfele
intre
lentile
poate fi compensati printr-o descentrare
ugoar6.
e exemplu acd
OD areo lentil[ de
-lD
gi
OS 4D atunci cind
pacientul
privegte
n
jos
la lcm
de centrul optic
al
lentilei
eviatia
ste e
lDP la
OD
gi
de4DP
OS
ambelecubaza nferior.Diferenfa
dintre
ochi
este de
3DP.
Daci descentrdm
pre
inferior
lentila
OS
atunci
se reduce
dezechilibrul.
Descentrdnd-o
cu 0.5 cm
devialia la
OS va
fi
de 2DP
9i
diferenta
dintre
ochi
s-a edus a lDP.
-corec{ia
opticl cu lentile de contact este
indicatd
n cazul anizometropiilor
mai mari
de2.5D a
adulli.
-corecfia
chirurgicall a anizometropiilor
este
foarte
eficienti
fie
prin
tratamentul
cu
ajutorul
laserului
cu excimeri
(tehnica
LASIK
sau
LASEK), fie
cu ajutorul
implantelor
efractive.
-corecfia
anizometropiei
asociati cu
ambliopie.
DacI
ambliopia este mare se
corecteazd
mai intdi
ochiul normal
qi
ochiului
ambliop
i
se
prescrie
o lentilS
identicd.
Dacdambliopiaestemediese
poate
accepta
a ochiul ambliop o corecfiecu 2.4-
3D mai
mare.
-corecfia
anizometropiei la
copii
permite
acceptarea
nei
diferenle
de
pdnl
la
5D.
Totugi
in anizometropiilemari
se
prescriu
lentile
de contact. Este foarte important
sd
fie tratatd
mbliopia
sociatS.
AFACHIA
Afachia
la
adult. Extrac{ia extracapsulard
cristalinului
neurmatl de implantarea nui
pseudofac
e camerd
osterioard roduce
un
dezechilibru
efractiv
grav
manifestat
printr-
o hipermetropie
mare.Aceasta
esteasociati
cu un astigmatism,
ierderea
comodaliei
i
aniseikonie.
Alte fenomene
sunt sc[derea
percepfiei
in
profunzime,
diminuarea
coordonlrii
mdni-ochi,
scotomul inelar
periferic
produs
de
distorsiunile^
eriferice,
disparitia
vederii
binoculare. In afachie
punctul
remotum
se mutl la
85.1
mm
in
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 33/44
spatele
orneei.Dac[ se ncearcd corectare
cu
lentile aeriene
ferice
are
oc
o mdrire
a
imaginii
cu
35Yo eeace duce
a aniseikonie
si
de
aceea e utilizeazd ie
lentile asferice,
ire entilede contact. entileleasferice ot fi
elipsoide,
araboloide
au
hiperboloide
i
3ste
necesar
a
ele sd fie centrate
pe
axul
r
izual
gi
sd aibi o
inclinare
pantoscopici
toarte
micd. O corectiesuperioari
estedatd
Je
lentilelede
contactdatoritdefectului
de
nrdrire
edus a numai60/o.
.{fachia
pediatrici
este
ezultatul hirurgiei
;ataractei
congenitale.
sindromul
de
Jeprivare
vizuald consti
intr-o alterare
nistologicd
a cdii
optice
manifestatl
prin
sc6dereaumdruluide neuronicareprimesc
:mpulsuri
de la conuri
gi
sc[derea
elulelor
neryoase
in corpul
geniculat ateral.Acest
sindrom
de deprivare
apare
gi
in ocluzie,
strabism
sau anizometropie.
Chiar dupd
o
saptamdnb
de
inchidere unilaterald
a
nleoapelor
parmodificiri
severen cortexul
r
zual.
In
perioada
sensibili
(care
corespunde
rimelor
2-4 luni de
la nagtere)
;opilul
cu cataracti
poate
suferi modificlri
reversibile
a nivel cortical.
DupS ntervenlie
;ortexulvizual gi poate ecdpataonexiunile
rapid,
n timp ce corpul
geniculat
ateral se
recupereazd
ai lent.
Cele
mai bune
acuitili
r
izuale
postoperatorii
se oblin
atunci
cdnd
cataracta
ongenitala
e opereazi
n
primele
Joud
uni de la
nagtere. ceste
date nu sunt
iire
pentru
5 majoritatea ataractelor
ermit
.r
funcfie
vizuald
reziduald. Nistagmusul
inonocular
asociatsau
nu cu strabism
este
totugi
un
semnde
prognostic
rost.
DacI are
nistagmus
ilateral
este
probabil
ca acuitatea
vizuali
pe
termen lung sd
nu
ajungd
mai
mare
de
li5. DupI operafia de cataractd
congenitald
ipermetropia
tinge
30
D, dar
pdnd la 2 ani se
reduce
la l4-18D.
Astigmatismul
postoperator
poate
fi foarte
accentuat
i
de aceea
mulli chirurgi
preferi
incizia
prin pars plana.
Pentru evaluarea
sugarilor
se fac
retinoscopii
recventecu un
fascicul
de diametru
mare.Corectia
optici a
afachiei
a copil se
acecu lentilede
contact.
Implantele
ntraoculare
nainte de
virsta de
2
ani
pot
fi nesatisftc[toare,
eoarece
u se
poate
evalua
corect
puterea
refractivd a
ochiului.
Corecfia
u ochelari
esteacceptatd
doar
a
copiii
cu afachiebilaterald.
ANISEIKONIA
Defini{ie.
Aniseikonia este o anomalie
n
care imaginile sunt
inegale
in
ceea
ce
privegte
orma
9i
mdrimea.
Simptomatologia.
Aniseikonia
clinicd
reprezintd
cuantumul de aniseikonie
care
trebuie corectati
pentru
a dispdrea
simptomele.
a
apare
anddiferenlele
intre
imagini se apropie
de 0.75o/o.
a valori
de
3% simptomele
sunt oboseala
ocular6,
cefalee,
dificultate
la citit,
fotofobie,
scddereapercepfiei n profunzime, vertij,
greald,
nervozitate
gi
oboseald
fizicir.
Aniseikonia
de
peste
5%
poate
afecta
vederea binoculard
inducdnd
diplopie,
supresie,
mbliopie
gi
strabism.
Clasificare
-clasificarea
etiopatogenici
aniseikonie
axiald
gi
aniseikonie
e curburi
;
-clasificarea
optici : aniseikonia
overall
(dimensiunile
nei
imagini sunt
mdrite
sau
micaorate n
toate direcliile),
aniseikonie
meridionald (cel mai supdrdtor tip
de
aniseikonie
n care
apar
modificiri
de
mdrire
doar
ntr-o directie)
Optica
aniseikoniei.
DacS anisometropia
este
mai mare
de
2D, atuncianiseikonia
ste
axiald
gi
dac6
este
mai
mici de
2D
sau
cilindricd
se
presupune
d
este
aniseikonie
de curburS.
Astigmatismul
este cauzd
de
aniseikonie
dacd
diferi
puterile dioptrice
intre ochi
saudacl
diferl
axele.
-imaginea
retiniani
in ametropia
de
curburi
necorectati.
La
miopi
imaginea
e
micgoreazd
u
A.25Yo
entru
iecare
dioptrie.
Hipermetropul
are o
imagine
mdritE
cu
A.25%
pe
dioptrie.
-imaginea
retiniani
in ametropia
de
curburi
corectati.
Punerea
nei
lentile
in
fafa ochiului
determini
modificdri
de l.5o/o
pe
dioptrie
(micgoratd
n miopie
sau
mdritd
in
hipermehopie).
Apropierea
lentilei
de
ochi
scade
acest
efect.
Lentilele
de
contact
pot
corecta
niseikonia.
acd
pacientul u
le
I
75
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 34/44
tolereazd
atunci
trebuie s6
poarte
ochelari
aniseikonici.
-imaginea
retiniani
in ametropia
axiall
necorectati.
Imaginea
n miopia axiald
este
mai marecu 1.5%o
e
diophie n timp
ce
la
hipermetropie maginea
eite
mai micd cu
l,5o/o
e
dioptrie.
-imaginea
retiniani
in ametropia
axiali
corectati.
Lentilele au efect
contrar
gi
compenseazd.
otugi
pot
apdrea
modificdri
mari
datoriti
cregterii
lungimii axiale
a
globului
ocular
gi
scdderii
numirului
de
fotoreceptori
pe
unitate
de arie. Atunci
imaginea
erceput5 stemai
mic[
pentru
cd
mai
puline
eiemente
sunt stimulate.
in
hipermehopie se
produce
un
.
fenomen
invers.
Corec{ia
aniseikoniei
se
poate
face
prin
prescrierea
lentilelor
aniseikonice.
Este
necesard
micgorare
imaginii a ochiul
cu
imaginea
m6rit6. n calcularea
or se iau
in
considera{ie
rmitoarele
elafii ale mdririlor
date
de
puterea
dioptricd
gi
de
curbura
suprafefei.Pentru
a scidea aniseikonia
se
diminueazd
curbura,
grosimea
sau
puterea
dioptrici a
lentilei.
M
totala
M
putere
M
curburl
M
totala
ste
procentul
de mlrire totald
M
putere
este
mlrirea datd de
puterea
dioptrici
;
M
curbura
ste mdrirea datd de curburl
;
M
put"re:D*IVl0
D reprezint[ numdrul de
dioptrii;
H estedistanfa
dintre
lentili
gi
cornee;
M
cu.uura:(K uprafap
nt*G/Ny
I
0
K
suprafattrnt
ste
curbura suprafelei anterioare
G
este
grosimea
entilei
N este indicele
de
refractie
al
plasticului
(1 .50)
Corecfia cu
lentilele de contact
este
superioard
eleicu
lentileaerieneocmai
datoritl reducerii niseikoniei.
METODELE
DE EXAMINARE ALE
REFRACTIEI
OCULARE
Metodelesubiective
Metoda
Donders.
Se efectueazlexamenul
acuitIlii
vizuale monocular la optotipul
Snellen
gi
se
urmlregteurmdtorulalgoritm:
76
-Daci
pacientul
vede
clar
r6ndul de 6/6 al
optotipului Snellen
atunci el
poate
fi
emetrop sau
hipermetrop
(care
prin
acomodatie
compenseazd
vederea la
distanfd). e esteazl
o
lentilSde
+lD
9i
dacl
vede
neclar rdndul
de 616
atunci este
emetrop;
dacd il
vede clar atunci este
hipermetrop.
In continuare
se
incearci
lentile cu
plus
cu
valori din
ce n ce mai mari
gi
se alege
cea mai
puternicd entild cu care
pacientul
vede
clar rdndul
de 6/6.
Acest6
lentil[ corespunde
valorii hipermetropiei
latente.
-Daci
pacientul
vede
neclar testele
optotipului
Snellen
el
poate
avea
o miopie,
o hipermetropie
mare sau o afec{iune
organicd
ocular6.
Privind
printr-un
punct
stenopeic
u
diametrulde
lmm el va
vedea
mai clar
in cazul unui
viciu
de refracfiesau
la
fel
de
neclar in
cazul unei
afectiuni
oculare.
-Daci
pacientul
vede
mai clar
prin
punctul
stenopeic
atunci
se suspecteazd
miopie sauo
hipermetropie
mare
gi
se
pune
in fata ochiului
mai
intdi o
lentild de
-lD
9i
apoi una 6s
+lD.
Dacd
vede mai bine
cu
lentila
cu
minus
se adaugl
progresiv
entile
cu minus
gi
se
prescrie
ea
mai slabd
entili
cu care
pacientul
vede clar.
Daci
vede mai
bine
cu lentila cu
plus
se
procedeazd a
pentru
hipermetropie.
-Daci
pacientul
nu vede clar
dupfl
prescrierea
lentilelor
sferice
atunci se
suspecteazd
rezenfa
astigmatismului,
are
poate
fi
evaluat
prin
metoda
cadranului
astigmat aucu ajutorul
cilindruluiincrucigat
Jackson.
ometoda
cadranului
astigmatic.
Razele
acestui
adranvor fi mai claregi mai negre
in cazul
in
care
imaginea
lor este mai
aproape
de retind.
De exemplu
in
astigmatismul
hipermetropic
simplu contrar
regulii linia verticali
de
pe
cadranul
astigmat stemai clari
deoarece
inia focall
anterioard ertical4
este situati
mai
aproape
de retin6.
Evaluarea
astigmatismului
presupune arcurgerea
rmitoareloretape:
-inifial
se
prescriu
entilele
sferice u carese
obline
ceamai bundacuitate
izual6;
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 35/44
-se
adaugA
lgebrico lentili cu
plus pentru
a
produce
o
relaxare
a acomodatiei
fogging
sau
ncefogare)
i
scdderea cuitAlii
vizuale
la
215. Aceastaeste necesard
mai ales
in
astigmatismul
hipermetropic
n care
ambele
linii focale sunt situate n spatele etinei.
Ochiul
poate
rispunde la acesta
prin
acomodatie
gi
atunci cele
doud
linii
sunt
deplasate
nterior de retind
gi
astfel
devin
mai
clare
pe
cadranul astigmatic
(astigmatismul
ipermetropic e
transformA
prin acomodalientr-un astigmatism
miopic
simplu).
Pentrua eliminaacest
enomen
are
poateduce
a
confuzii este
bine si
folosim
tehnica
fogging de relaxare
ugoari
a
acomodatiei
dic[ sd
punem
lentild u
plus
pentru a aducecele doui linii in spatele
retinei.
-se
observl careeste
inia ceamai
neagrd
gi
cea
mai subfire
e
cadranul
stigmatic.
-se
adaugd n cilindru
cu minus
cu axul
perpendicular
e
linia cea
mai
neagrd
gi
sublire
pAnd
cdnd liniile
sunt egale.
Dacd
peste entila cu
plus punem
un cilindru
cu
minus
careareaxul
paralel
u linia
verticald,
aceasta
a fi adusd pre
etin6.Regula
ui 30
afirmd
d
axulcilindrului u
minuseste
egal
cu ora ardtatd de raza cea mai neagr6 gi
subtire
inmulliti cu
30. Dacd
folosegti
cilindrii
cu
plus
se adaugd
u axul
paralel
cu
linia
cea mai neagrd
gi
mai sublire.
Sfera
trebuie
scizuti
cu
0.25D
pentru
iecare
0.50
D
cilindrice
diugate.
-se
reduce
entila cu
plus
sau
se
adaugd
minus
p6n6
ce
se obline
cea mai
bund
acuitate
izual6.
otehnica
cilindrului
incrucigat Jackson.
Rolul
siu este
de a calcula
precis
axul
gi
puterea ioptric[a cilindrului.
-se
ajusteazd
sfera
pentru
cea
mai
bund
acuitate
izuald
a
optotip.
-daci
acuitatea
izualS este mai
mare
sau
egal6
cu 2/3
folosegte ilindru
Jackson
u
0.25D,
acd u 0.50D.
-se
relaxeazd gor
acomodafia
rin
fogging
(prin
cregterea
rogresivi
a numirului
de
dioptrii
sfericecu
plus
saudiminuarea
elor
cu
minus)
pAna
dnd
se oblinecea
mai
bun6
imagine
in
acest
momentcercul
de confuzie
minimb
al conoiduluiSturmajunge
pe retind
gi
astfel astigmatismul
devenit
mixt). Prin
fogging
testarea ilindrului
se face
cu
l-2
linii mai sus
pe
optotip.
-se
caut[
axul astigmatismul
cu
cilindru
Jacksone90,180gi apoi 45
9i
135.
-se
calculeazd
axa cilindrului.
Se
folosegte
cilindrul
Jackson cu
axele
la 450 de
axul
cilindrului
corector.Se
rotegte
cilindrul
in
cele
doud
pozilii
in
jurul
mdnerului
9i
se
intreabd
n care situafie este
mai clar.
Se
rote$te
cilindrul
de
pe
ram[
spre
axul
cilindrului
corespunzdtor
minus
sau
plus)
de
pe
cilindrul
Jackson
n trepte
mai
mari dacd
puterea ilindrului
estemicd
gi
in trepte
mici
dacl
este
mare. CAnd
cele doui
pozilii
au
ajuns denticeca gi claritateatuncis-agdsit
axul cilindrului.
De exemplu
cilindrul
cu
plus
este
otit
spreaxul
cu
plus
al cilindrului
Jackson
i
se testeazd
in nou
in cele
doud
pozitii
p6ni
ce maginile
devin
egale.
-se
calculeaz6
puterea
cilindrului.
Se
orienteazd
succesiv
cilindrul
Jackson
cu
axele
paralel cu axul
cilindrului
corector
testdndu-se
n cele
douS
pozilii
pdnd la
obfinerea
nei
magini
dentice.
-c6nd
se
schimbi
putereacilindrului
intr-o
direcfieestenecesar d se modifice9i sfera
pentru
ca
cerculde confuzie
minimi
sd cadi
permanent
pe
retin6.
Pentru
fiecare
modificare
de
0.5D
a cilindrului
intr-o
direcfie
se
modifici
sfera
cu
0.25D
in
direcfie
opus6.
Se
testeazd
la
fiecare
schimbare
puterii cilindrului,
cu
cilindrul
Jackson
rin
rotafie
n celedoud
pozilii
pdnd
ce
imaginile
sunt
egale
ca
neclaritate
se
produce
n
astigmatism
mixt
egal,simetric).
-dupi
ce
corecfia
ilindric[
a
fost stabilitd
se
reevalueazd artea fericd fie ceamai mare I
lentild
cu
plus,
fie
cea
mai micl
lentild
cu
minus)
pentru a obline
o acuitate
vizuald
maxim6.
Calculul
final
al sferei
poate fi
realizatd
n doui
moduri
.dupi
ce
s-a
stabilit
axul
9i
puterea
cilindrului
se
adaugd
rogesiv entile
cu
plus
saucu
minus.
Se
prescrie ea
mai
puternici
lentilScu
plus
sau cea
mai
mici
lentild
cu
minuscu
care
pacientul edeclar.
77
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 36/44
.utilizarea
estului
rogu-verde e
arati
sfera
corecti
cdnd
claritatea
dndului de
acuitate
vizuald maximd
este denticd
pe
cele
doud
culori.
Filtrul
roqu
face ochiul hipermetrop
cu 0.25Dgi cel verde aceochiul miop cu
0.25D.
Testarea
rebuie frcutd
astfel
incdt
inilial
iterele
e
rogusi apard
mai
clare
gi
se
adaugd
entile
cu minus
pdnd
cele doud
culori
sunt
egale.
Daci ochiul are un ugor
spasm
acomodativ
a cere mai mult minus
pentruechilibrarea
elor dou6culori.
Acest
rest
nu este
util
la cei cu
acuit[1ivizualemai
mici
de
2/3.
Echilibrarea
binocularfl.
Se
verificl dacl
acomoda{ia
-a
relaxat
n mod
egal
pentru
cei doi ochiprin urmdtoarele etode:
-Fogging.
Se
pun
lentile de
+2D
in fata
fiecIrui
ochi
gi
se verificd dacd acuitatea
rizual[ a sclzut
la
1ll0-l/5.
Se alterneazd
rapid
n fala
ochilor
o sferdde
-0.25D
gi
se
observd
daci
la
nivelul de acuitate izuali
1 5-217
vede
mai bine cu
sfera de
-0.25.
Daca
pacientul
cu
+2D
adiugate
va
vedea
mult
mai
bine
(p6ni
la
%)
prin
addugarea
sferei
cu
minusatunci
nici sfera inalI carea
tbst
calculati
a
puncteleprecedente
u este
corectA.
-Disociafia
prismaticdeste cea mai bun6
metod6.
e
produce
ogging
u
+lD
la
ambii
ochi
gi
se
folosegte
prismd
verticalI de
4-
5DP
la unul
din ochi.
La
optotip
se
proiecteazd
oar
linia de acuitatevizuald %
gi pacientul
poate
vedea cu ambii ochi
aceastd
inie. Se altemeazd
0.25D
in fafa
fieclrui
ochi.
Ochiulcu
+0.25D
mai mult va
vedea mai neclar. Se scoate
prisma
gi
se
scade entila
ds
+lD
binocular
And
de se
ajunge a acuitatea izuald maximi cu cea
mai
puternicb
entil[
convergenti
+)
saucea
mai
micd
entilddivergenti
-).
-se
face
o refractia
cicloplegicd
deoarece
a
examenul
efracfieinu se cuantifici
numai
amplitudinea
iciului de refracfie i
gi
modul
in care
acomodafia
l influenfeaz6.
NIETODELE
OBIECTIVE
Retinoscapia
Defini(ie. Retinoscopia
este o metodl
obiectivdde evaluare
a refractieioculare
n
78
care se urmdregte
determinarea
poziliei
punctului
remotum cu
ajutorul unei
benzi
luminoase
proiectate
n cimpul
pupilar.
Scopurile
retinoscopiei sunt cuantificarea
viciului de refracfie, detectarea
astigmatismului
neregulat
gi
observarea
opacit6lilor
mediilor
efractive;
Principiile de bazi.
Se
proiecteazd
bandd
luminoasd
e
retind
gi
de
acolo razele are
se
intorc la examinator
pot
fi
paralele,
convergente
audivergente.
umina
produsd
de filamentul
becului
retinoscopului
trece
printr-o
entilaconvexl
gi
ajunge
ntr-o arie
a retinei.
De la aceasta
pornesc
spre
examinator
nze emergente
observate
sub
forma unui reflex retinian. Analiza acestei
benzi luminoase
ne oferi
date asupra
refractieioculare.
Cdndexaminatorul
e
afl6
in
punctul
emotum
oate
azele
or iegi
prin
pupila pacientului, or fi
paralele
gi
vor fi
vdzute ca
o
pupild
luminoasd circulard,
uniformi.
Aceastd
situafie se
nume$te
neutralizare.
aci examinatorul
u seafl6
n
punctul
remotum
atunci
pupila pacientului
va ap[rea
ncomplet
luminati.
Daci
punctul
remotum
se
afl[
intre examinator
gi
ochi
(miopie) atunci razelese vor inversa n acel
punct
gi
partea luminatd
a
pupilei
se
va
migca intr-o
direcfie
opusl
miqcdrii
retinoscopului.
Dacd
punctul
remotumeste
in spatele examinatorului
(hipermetropie)
atunci
razele sunt
neinversate
in
fala
ochiului
examinatorului
i
partea
uminatd
a
pupilei
se
deplaseazd
n acelagi sens
cu
miqcarea retinoscopului.
Examinatorul
trebuiesd adauge
entile
cu
minus n
primul
caz sau cu
plus
in
al doilea
pdn6
ce
neutralizarea re loc adicd̂ toatdpupila s[
devind uniform
luminatd.
Intotdeauna
in
valoarea oblinutd
trebuie
sc6zut
inversul
distanteidintre examinator
i
pacient
acest
lld
se
exprimi
in dioptrii).
De obicei
distanfa e testare
ste
de 66 cm
(distanfa
e
lucru)
gi
deci
trebuie scdzutS
aceasti
vergentl de
+1.50
din
valoareadioptricd
a
viciului de refractie
g6sit.
Tehnica retinoscopiei
Retinoscopul.
Pentru
retinoscopie se
folosegte
retinoscopul
cu strie
care are
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 37/44
efectul
unei oglinzi
concave
cu distanfi
focala
variabili. Sursa
este
tlamentulunui
bec,
acut dinh-un
singur fir
care
produce
o
rmagine
liniari care
se
proiecteazl cu
margini oartedistincte
e
retin6.
Tehnic[.
Retinoscopia e
face
ntr-o camerd
complet
ntunecatS, xaminatorul
ine
ambii
ochi
deschigi
gi
pacientul fixeazd
primul
rind
al optotipului Snellen
pentru
a
avea
acomodafia
relaxatd. Ochiul
drept
al
examinatorului
testeazd
ochiul
drept
al
examinatului.
Se
face ocluzia
celuilalt
ochi
al
pacientului
gi
ne apropiemde
linia
de
vedere a
pacientului
(care privegte in
depdrtare)
dn[
c6nd
urechea
xaminatorului
ii obstrueazaederea.Apoi examinatorul
e
deplaseazi
napoi
pdnd
cdnd
pacientulvede
din
nou
linia de
fixare. La
copii este
necesard
icloplegia
pentru
a
putea face o
testare
orectd.
CAnd
examinatorul
rivegte
prin lentila
examinatului
ste
bine sd
o facd
uSor
escentrat.
Evaluarea
reflexului
retinian.
Banda
luminoasi
observati
in retinoscopie
in
cdmpul
pupilar
este
de fapt reflexul
retinian.
Daca
ochiul este
miop
examinatorul
vede
aceastd bandd verticald
luminoasd
deplasindu-se
nvers
fald de sensul
de
migcare
l
retinoscopului
eoarece
unctul
remotum
estesituat
ntre
examinator
i
ochi
(in
acel
punct
razele
s-au
inversat).
in
hipermetropie
anda
verticali
luminoasf,
e
ra
migca
n aceeagi
irecfie
u retinoscopul
deoarece
unctul
remotum
este
in spatele
examinatorului.
Reflexul
retinian
este
analizat
din
punct
de
vedere al
vitezei
de
deplasare,
l strllucirii
gi
al
liflmii.
Yiteza
de
deplasare
este
mai
mici
dacl
examinatorul
este
mai departe
de
punctul
remotum
sau
dac6
viciul de
refractie
are o
valoaremare.
Strdlucirea
gi
l6{imea
benzii
cresc
cu
cit examinatorul
este
mai
aproape
de
punctul remotum.
-gisirea
neutralitifii.
Dac6migcarea
enzii
este
invers[
atunci
punctul
remotum
este
situat
intre
examinator
gi
ochi.
Trebuie
adiugate
lentile cu
minus
Pdn[
la
neutralizare
i
se
mai adaugd
minus
p6nd
se
obline
o
migcare
n acelagi ens.
Daci
pupila
pare
luminoasl
in totalitate
poate fi vorba
despre
un
viciu de refractie
mare
gi
atunci
testdm
pe
rdnd lentile de
valori dioptrice
mari
(una
cu
plus
apoi una
cu minus).
-testarea
astigmatismului
regulat.
Dacd
banda
uminoasi este
verticali se
misoar6
refracfia
e
meridianul e
1800. a evaluarea
astigmatismului
rebuie
calculatd
efractia
e
cele
doul
meridiane
rincipale.
ogisirea
axului astigmatismului.
Pentru
a
g6si
axul
cilindrului
se observd
dacl
banda
luminoas6
roiectati pe
iris este
pe
aceeagi
direcfie
cu
cea
proiectati
pe
pupil6.
Dacd
nu,
atunci
se
rotegte anda
pdnd
se ndeplineqte
condilia
de
mai sus.
De asemenea
a rotafia
benzii
se
observl ci
pe
mdsuri
ce se
apropie
de
pozilia corectd,
banda
se
ingusteaz6,
devine
mai strilucitoare
gi
la
miqcarea
retinoscopului
pe
direc{ia
perpendicular6,
banda
se
deplaseazd
n acelagi
ax.
Dupd
gdsirea
axului,
banda
uminoasd
se
roteqte
ISo lu
st6nga
Ei
apoi
450
a dreapta
gi
se
observd
dacd
gi
pdstreazd
tosimea. n
caz
contrar
nc[ mai existi
o eroare
axului.
revaluarea
valorii
dioPtrice
a
astigmatismului.
Se
neutralizeazi
iecareax
cu lentile
sferice
qi
se
scad
algebric'
De
exemplu
3D
ax
90
gi
+
6D
ax
180
ezultd
+3
Dsf:+3Dcyl
ax
180.
Schiascopia
Definitie.
Schiascopia
este
o
metod[
obiectivd
de
evaluare
a refrac{iei
care
determind
punctul remotum
al
ochiului
urmirind
migcarea
umbrei
in cdmpul
pupilar.
Tehnica
schiascopiei.
Examinatorul
este
a$ezat
a lm
de ochiul
pacientului
i
priveqte
pupila acestuia rin orificiul centralal unei t
oglinzi
plane
sau
concave).
ursa
uminoasd
este
situati
lateral
de
pacient
a cca
45
de
grade
de
linia
de examinare.
Razele
pornite
de
la sursd
sunt
reflectate
de oglindd
prin
pupila
pacientului.
Examinatorul
vede
o
zond
uminoasd
i
una
ntunecatd
,,umbra").
Migcdnd
oglinda
lateral
observSm
ie o
migcare
n
acelagi
ens
al umbrei
n
cimpul
pupilar
(umbr6 directd),
fie in sens
opus
(umbri
indirectd).
Daci
umbra
este
directd
79
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 38/44
ochiul
poate fi emetrop,
hipermetrop
sau
miop
mai
mic
de
-lD.
Dacd
umbra
este
indirectd
tunci
este
miop mai marede
-lD.
Daci
se
folosegte
oglindd concavi regula
de mai
sus
este
nversat6. n cazul umbrei
directe
punctul
remotum
al ochiului se afl6
in
spatele xaminatorului
i
razele uminoase
dintre
pacient
qi
examinator
sunt
paralele,
neincrucigate.
mbra
indirecti arati
faptul
cd
punctul
emotum
se afl6
ntre
examinator
gi pacient
gi
in acel
punct
razele
se
inverseazd.DacE examinatorulse afld
in
punctul
remotum atunci toatd
pupila
va fi
luminoas6.
-Umbra
directi
indicd
faptul
cd trebuie
adiugat
progresiv
cate
+0.5D
pfu6
c6nd
sensul
migclrii se
inverseazi.
Lentila
cea
mai
puternic[
responsabilf,de inversare
supracorecteazdchiul eu
+lD
(adicd
ochittl
a devenit
miop
de
-lD).
Valoarea
hipermetropiei steegal6
cu valoarea
gisitd
la
care eadaugd
lgebric
lD.
-Umbra
indirecti indicd faptul cI trebuie
adiugat
progresiv
cdte
-0.5D.
Lentila care
inverseazddirecfia de
migcare
a umbrei
supracorecteazd u
+lD
gi
atunci
din
valoarea acesteiase scade algebric
+1D.
Aceasta eprezintd hiarvaloareamiopiei.
Astigmatismele regulate sunt evaluate
similar dar schiascopia e
face
pe
cele
doui
meridiane
rincipale.
Astigmometria este
o
metodE de
determinare
a astigmatismului
comean
cu
ajutorul
oftalmometrul
Javal
Schiotz.
Principiul
const5
in analiza unor mire
proiectate pe
cornee. Examinatorul
vede
doud mire sub
forma
a doui sclri
gi
doud
dreptunghiuri.
DacI
mirele se suprapun
inseamnd ci existi astigmatism.Fiecare
treapti de suprapunereeste echivalentdcu
un astigmatism de
o
dioptrie. Dacd
astigmatismul
este oblic atunci mirele
nu
mai sunt aliniate.Se regleazd paratul
pdni
ce mirele
sunt
aliniate,nesuprapuse.upI ce
s-a calculat raza
in
meridianul orizontal se
rote$te istemul u 90 de
grade.
Refractometria cu ajutorul refractornetrului
Hartinger are
principii
similare
astigmometriei
gi
utilizeaz[
ca
mire cAte
80
doud
grupuri
de
trei linii
paralele
perpendiculare
ntre ele. Pe scala
gradatd
a
aparatuluise citegteatdt
puterea
dioptricd c0t
gi
axul
atunci
cdnd
prin
reglareaaparatului
mirelesuntaliniate.
Autorefractometria computerizati. Se
bazeazd
e principiul
Scheiner.
Dacd
punem
un ecran cu doui orificii in fala
pupilei,
razelecare vin de
la un obiect indepirtat
focalizeazd ntr-un
punct
dac6 ochiul este
emetrop,n doui
puncte
separate acl ochiul
este miop sau
hipermetrop. Aducind
obiectul in
punctul
remotum al ochiului
imaginea
e va
focaliza ntr-un singur
punct.
In acest mod se
poate
determina
punctul
remotum. Diophonul este
un optometru
n
infrarogu,
areuti izeazi
principiu
Scheiner.
Inifial el calculeaz5meridianele
principale
apoi inc6
$ase
meridiane. Computerul
calculeazi valorile
dioptrice
dupl
pitratul
functiei sinusoidale.Combinarea
vederii
binoculare
gi
foggingul
automatic
intenfioneazd sd micgoreze
acomodatia
instrumentului. ioptronul are
gi
o seriede
dezavantaje.Astigmatismul
neregulat
nu
poate
fi detectat
pentru
ci aperturile se
proiecteazd
oar
intr-o anumitl
porfiune
a
corneei. Acomodafia indusd de aparat
(acomodafie
de
instrument) sau
pseudomiopia
e
nstrument steo
problemd
pentru
multe aparate.
n timpul
mdsurlrii
cantitatea de acomodafie
indusd
de
instrument luctueazd
gi
astfel aparerori.
Refracyio
ciclop
egicd
Genernlitifi. Puterea
efractivd a ochiului
este sumadintre
puterea
efractiv[
statici
gi
puterea
refractivl acomodativn
$rin
modificarea curburii cristalinului). Puterea
maximd de acomodafie
ste echivalentd u
amplitudinea acomodatiei. Cicloplegia
reprezintd
o
parclizia
medicamentoas6
reversibil[ a acomoda{iei
realizatd cu
ajutorul medicamentelor anticolinergice.
Acestea
blocheazi
actiuneamuscarinicd
a
acetilcolinei
qi
produc
midriazi
gi
cicloplegie.
Indicafiile
refracfiei cicloplegice:
-refrac{ia
a copiii mici;
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 39/44
-diagnosticarea
spasmului acomodativ
permanent
i
intermitent;
-diagnosticarea
i
tratamentulstrabismului
acomodativ.
ceasta
disparedup6
relaxarea
completd
acomodafiei.
a copii mai
mici
de 5 ani cu strabism comodativ eprescrie
intreaga
valoare
gdsiti
la refraclia
cicloplegici.
Dacd
nu se
poate
atunci o
atropinizare
de scurtd duratd
poate
da
rezultate.
Cel
mai
corectesteefectuarea
e
trei
determindri
a
intervalede c6teva
uni
pentru
a
identifica
dacd
nu existdacomodalie
rezidual6.
-adulli
care
nu
colaboreazd;
-la
adulli
cu astenopie;
-preoperator
n
chirurgia
efractiv[;,
-ocluziearmacologicda ochiulneambliop;
-A.gen{ii
cicloplegici. Este
suficientd o
singurd
ic[turd
pentru
cd ochiul reline
doar
1'5
din
ea. Pacientul rebuie sd
inchidh
pleoapele
gi
se
face
presiune
ugoard
la
nivelul
cantului medial.
Al doilea set de
picituri se
pun
la cinci minute
sau mai
t6rziu.
Midriaza
qi
cicloplegia
nu
pot
fi
contracarate
e
pilocarpind.
Acest ratament
nu
este indicat datoritl
posibilitelii
producerii unui spasm acomodativ
cu
discomfort ever.
-Sulfatuf
de atropinl o
piclturd
de 0.25oh,
rl.57o
au
o/ode 2-3 on
pe
zi I-3
zile inainte
de
examinare.
nguentul
e
preferat
a copii
;i
se
administreazd e
2 ori
pe
zi
l-3 zlle.
\{idriaza
este
maximd la 30
minute
gi
cicloplegia
ncepedupd 60-180
de
minute.
Cicloplegia
ste
maxim6la36ore
9i
dureazd
1-2
slptimdni. Contraindicaliile
rincipale
sunt
sindromul
Down, leziunile
cerebrale
i
slaucomul
cu unghi inchis.
Toxicitatea
sistemici poate apirea ca r[spuns
idiosincrazic
upi l-2
pic[turi
sau
dupSmai
multe
doze. Debuteazd
u febr6,
ash,
puls
neregulat,
urd
uscatl sau
delir. Tratamentul
este
fiziostigmin[
(antilirium)
0.02-0.03
mdkg
pind
la 2 mg iv,im,sc;
e epetd a
30
de
minute
gi
la I
gi
2 ore la
nevoie.Atropina
ester
ndicati doar
a
copii
cu
esoforie
pdnd
la 5
ani.
-Homatropini
hydrobromid
Solutie
o/o i
5%).
Se administreazd,
picituri ZYo n
fiecare chi
gi
se
epetl a
5
gi
la l0
minute.
Cicloplegra
ncepe
a
10
-30
de minute
gi
estemaximd
a
30-60de
minute.Dureazi
l-
3 zile.
Contraindicafiile sunt similare
atropinei.
Eficienfa
este
mai
micd
gi
reacfiile
adversesunt asemdnitoare tropinei gi se
trateazd
dentic.
-Scopolaminl
hidrobromid
(Solufie
0.25
%).
Se
administreazd
picdturd
de
2 ori
pe
zi 2 zile sau
o
piclturd
n noaptea
e dinainte
qi
una
n dimineafa xamindrii.
Cicloplegia
este
maximd la o ora
gi
dureazd3-7
zlle.
Contraindica{iile
sunt
similare atropinei.
Putereacicloplegicd
este
aseminitoare
cu
cea a atropinei. Se
folosegte
n alergia
la
atropin6. oxicitate
sistemului
eryos
entral
este mai mare la scopolamind.Reactiile
adverse
unt similare
atropinei
gi
se rateazl
identic.
-Ciclopentolat
hidroclorid
(ciclogil)
(Solufie
.5o
l%
qi
2%).
Dozele unt
de I
picituri
de 05%
la copii mici.
La copii
mai
mari sau
a cei cu ochii
inchigi
a culoarese
administreazd
piciturd
de 0.5%o
au
lYo
urmatd
la 5 sau
l0 minute
de o
a doua.
inainte
se
pune
in ochi un
anestezic
ocal
pentru
cI
piciturile
produc
senzatie
e
end
ocular6.Cicloplegia ncepe a 15 minute,
este
maximd a 30
-75
de
minute
qi
refrac{ia
trebuie
facutl
in maximum
o ord
de
la
instilare.Sunt
contraindicate
a nou-ndscu{i,
sugari,
a copiii
cu iris
foarte
pigmentat
la
acegtia ste
mai
bine ca
cicloplegia
i se
realizeze
cu atropini
sau
scopolamin[).
Reacfiile
dverse
a copii
mici
sunt
nervoase,
cardio-pulmonare,
sastrointestinale.
Ciclopentolatul
re
reactii
adverse
similare
cu
atropina
gi
poate
da
halucinafii
actile,
hiperexcitabilitate, dezorientare, vorbire
incoerentd,
taxie
gi
convulsii.
Tratamentul
reacfiilor
adverse
este
identic
cu
cel
din
atropinizare.
-Tropicamida
(midriacil)
(Solutie
0.5%
9i
l%).
Doza
este de
doul
pic6turi la
un
interval
de
cinci
minute.
Este un
slab
cicloplegic
i
debutul
ctiunii
este
a 20
-
35
de minute.
Durataactiunii
estede 10-40
de
minute.
Fenilefrina
potenfeazi efectul
I
8 l
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 40/44
r
midriatic
al
tropicamidei
gi
efectul
ciclopentolatului.
Administrarea
agen{ilor
cicloplegici
la
copii:la
copii
mai mici de
3
luni:
ciclopentolat.2%Si enilefrini %; la copii
intre 3 luni
gi
I an: ciclopentolat
05%;
atropini 0.5%; scopolamind0.25%;
a copii
intre
I an
gi
5 ani: ciclopentolat
%; atropind
O.syo-lyo,
copolamind
%: la copii
peste
ani
gi
adulfi:ciclopentolat
o/o;
PRESCRIEREA
DE
OCHELARI
$I
LENTILE
DE CONTACT
PRESCRIEREA
DE OCIIELARI
Puterea entilelor. Lentilele de ochelariau
formd de menisc
n secfiuneadici ambele
fefe sunt concave
spre ochi. Putereaunei
lentilese
poate
alcula
pebaza
elatiei:
p=61rtl-N2)/r
Nr
indicelede
refraclieal
primului
mediu
Nz indicele
de refracfieal celui de-al doilea
mediu
r raza
La lentilele de
tip menisc
suprafa{a
anterioari
are
putere pozitiv[
gi
cea
posterioari negativd. Un alt parametru
important
ste
puterea
fectivi
a lentileicare
se
mdsoar6
cu
lensmetru
gi
este egalS
cu
inversul distanlei
focale
(mf,surat6
de
la
suprafala
posterioard).
Aceastd
putere
se
mdsoardcu
lensmetrul. Puterea entilelor
subliri
sau
puterea
aproximativd se
calculeazd
dundndalgebric
cele
doud
puteri
alesuprafefelor
entilei.
Re{eta
pentru
prescrierea
ochelarilor
cuprinde
urmdtoarele
date:
numele
qi
prenumelepacientului, vdrsta pacientului,
diagnosticul, umirul de dioptrii sferice
gi
cilindrice, tipul
de lentile
(bifocale,
progresive),
utilizarea
(distanf6,
aproape,
permanent6),
schema
internafionali de
reprezentare
raficd
a axului
cilindruluiare0
grade
in
partea
nazal6, distanfele
pupilare
pentru
distanfd
gi
aproape,distanfadintre
lentild
gi
ochi
(distanta
vertex),
nclinarea
pantoscopicd
(unghiul
de inclinare al
lentilei), dimensiunile
ramei
(distanfa
bitemporal6,
nilfimea
geii).
82
Protec{ia a radiafia solarl
qi
industriall.
Radiatia solarl confine
90% radiatie
ultravioletd
ip
A
(400-320nm)
Si
l0%
radiafie ultraviolet6
tip B
(320-280nm).
Radiafia ultravioletd este mai mare
dimineata
i
este
eflectatd
e zlpadl
(80%),
nisip
15%)qi
apa
5%).
-efectele
radia{iei ultraviolete
asupra
corneei.
Corneea
bsoarbe
oate adiafiilecu
lungimi de undi
mai mici de 300nm.
Radialia absorbitd
poate
leza
corneea
mai
ales
dacl are
ungimea
de undd
ntre 220
gi
310
nm.
Expunerea
a
acest
ip de radiafie
determinl orbirea
de
zapad6, keratita
actinicd sau
fotocheratitd.
Tabloul clinic
este dominat de fotofobie, licrimare,
blefarospasm
i
senzatie
e corp strdin
mai
ales
la
6-12
ore de
la expunere.
Biomicroscopia cu
fluoresceind
indicd
eroziuni
punctate
superficiale. Simptomele
dispar
n 48 de ore. Alte
efecteale radiafiei
ultraviolete sunt
pingueculele,
terigion
gi
keratopatia
limaticd
n
pic5turd.
-efectele
radia{iei
ultraviolete asupra
cristalinului. Cristalinul
absoarbe
majoritatea adiafiei sub
400 nm
gi
astfel
protejeazi etina.Radiatiaultravioleti intre
295
gi
320
nm
poate
determina
ataracti.
-efectele
radiafiei
ultraviolete
asupra
retinei.
DupI
operatiade cataractd
acientul
are eritropsiidaci
implantulnu
are
protectie
la radiatiaultraviolet[.
Acest
ip
de
radiafie
cregte sensibilitatea
conurilor
albastre,
incidenfa demului
macularcistoid
gi
foarte
rar retinopatie olar6.
Efectele
adiafiei
infraroqii. Doar
ndustrial
s-au aportatcazuri
de cataractd.
Indica{iile protecfiei la radiafia
ultravioleti sunt: afachia
gi
pseudofachia
(protecfia
la
radiafia ultravioleti
previne
retinita solard), catarccta
(protectia
cregte
contrastul),
in
medicamentelor
cazul utilizdrii
fotosensibilizante
(tehaciclinele,
sulfonamidele,
fenotiazine,
sulfonilureea
$i
alopurinolul),
sudori,
agricultori, sportivi
(schiori,
alpinigti),
utilizatori
de
dmpi ultraviolete;
Ochelarii de soare
cresc sensibilitatea e
contrast
gi
adaptarea
a intuneric
dup[ o zi de
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 41/44
iluminare
intens6.
De asemenea
i cresc
contrastul
olorat
a
cei cu
sensibilitatea
e
contrast
diminuatd
(ochelari
cu
lentile de
culoare
orange).
Transmisibilitatea
ptimi
estede 25o/odar pentru activitdti sportive
este
ndicatd
o transmisibilitate
ub
l5%.
Transmisibilitatea
a radiafia ultravioletd
a
ochelarilor
e
soarerebuie
d ie sub
5%.in
cazul
lentilelor
fotocromatice
rransmisibilitatea
scade
cu
cregterea
ilumindrii.
Aceste
lentile
interacfioneazd
reversibil
cu radiafia
300-400nm
gi
atunci
ele
devin mai
inchise
la
culoare
datoritd
transformdrii
ionilor de argint
in argint
elementar.
radul
de absorblie
junge
a cca
80%qitimpulde evenire stemai hlng.
LENTILELE
DE CONTACT
Generalitdti
Caracteristicile
fizice ale
lentilelor
de
contact
sunt
determinate
de urmdtorii
parametrii coeficientul
de difuziune
al
oxigenului
prin
lentilS
(D),
coeficientul
de
solubilitate
al oxigenului
in
lenti16
(K),
coeficientul
e
permeabilitate l oxigenului
prin lentilS
P
este
egal cu
produsulD*K),
coeficientul de transmisibilitate al
oxigenului
(DI(/L)este
egal
cu
raportul
dintre
coeficientul
de
permeabilitate
pi
grosimea
entilei
(L)
;
fluxul
de
oxigen
prin
lentild
eprezintd
uma
dintre coeficientul
e
rransmisibilitate
l oxigenului
i
diferenfa
e
presiune oxigenului
ntre
cele
doud efe
ale
lentilei
(DM+dP);
echivalentul
e
oxigen
reprezintl
concentrafia
xigenului
n lentili
la
o anumitl
presiune atmosferici;
rransparenla;
ndicele
de
refracfie
9i
interactiuneau filmul lacrimal.
Caracteristicile
geometrice
qi
optice
ale
lentilelor
de
contact sunt
diametrul,
zona
opticd
(zona
centrali
a
lentilei
care
determinl
puterea refractivi),
zona
periferic6,
curba centrald
posterioard
(curbura
uprafefei
osterioare lentilei
care
interacfioneazl
cu filmul
lacrimal),
zona
opticd
posterioard
aria
centrald
de
pe fala
posterioarl),
curba
perifericd
posterioar6
(curbura
suprafetei
periferice
posterioare),
l6limea
urbei
periferice
posterioare,
urbura
centrald anterioard,
zona opticd anterioard,
curba
perifericd
anterioard,
uterea
ioptricd
a
lentileide
contact
gi
indicelede
refracfie l
lentilei
de
contact.
Clasificarea lentilelor de contact se face
astfel
: dupi
raportul
lor cu
polul
anterior
al
globului
ocular
lentile de contact
orneene,
corneo-sclerale
i
sclerale;
dupd
indicalii
:
lentile optice,
terapeutice
gi
estetice;
dupd
material
lentile dure
gi
moi;
duPa
proprietS{ile
ptice
lentile sferice,
orice,
monofocale,
bifocale
9i
multifocale;
dupl
modul de
utilizare
lentile
zilnice,
cu
port
prelungit
3-6
zile)
9i
permanente;
Indica{iile
lentilelor
de contact
sunt
-indicatii optice miopia, hipermetropia,
astigmatismele,
nizometropie,
afachie
9i
presbiopie;
-indicaliile
terapeutice
eroziuni
comeene,
distrofii
comeene
asociate
cu
eroziuni,
keratopatia
buloas6,
pl6gi
corneene
mici,
ambliopie
(la
copii care
nu suporti
ocluzorul),
updchirurgia
efractivd
-indicafii
estetice
i
profesionale
Contraindica{iile
lentilelor
de
contact
keratita
neurotroficS,
ulceratii
corneene,
keratoconjunctivita icca, nflamafiileacute
gi
cronice
ale
corneei,
conjunctivite,
pterigion,
blefarite,
inflamafii
ale
glandei
lacrimale
au
alecdilor
acrimale,
laucomul
cu
unghi
inchis, dezlipirea
de
retinf,
qi
hemoragia
itreani.
Lentilele
de
contact
moi
Avantajele
gi
dezavantajele
entilelor
de
contact
moi
Avantaje.
Lentilele
moi se
muleazd
oarte
bine datoritd
marginilor
flexibile
9i
a
diametrului
mai
mare.
Ochiul
se
adapteazd
t
in cca
30
de
minute.
La
revenirea
a ochelari
senzalia
de neclaritate
specifici
lentilelor
dure
este
absent6.
Alte
avantaie
sunt
posibilitatea
purtdrii intermitente,
ncidenla
mult
mai
micd
de
dislocare,
ncidenla
edusi
a
reacfiilor
de respingere
i
a
fotofobiei.
Dezavantaje.
Este
foarte
dificild
corecfia
astigmatismului
i
de aceea
a cei
peste
3D
se
aleg
entile
igide.
Totugi
existb
qi
lentile
torice
pAnI a valori
de 7D.
Lentilele
moi
pot
83
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 42/44
produce
fluctualii
ale
vederii
datoritd
dezhidratarii,
stigmatismului
ezidual
gi
depozitelor. e
asemenea cesteentile sunt
ttagile
gi pot
dezvoltadepozitede
proteine,
minerale
i
lipide.
Riscul
de
infecfii
oculare
este
mai mare a lentilele
de contactmoi.
Clasificarea
lentilelor
de contact moi.
Lentilele
de contact
pot
fi lentile foarte
puternichidrofile
(85%
api), lentile
puternic
hidrofile
(70%
ap[)
qi
lentile
slab
hidrofile
110%
pa).
Prescrierea
entilelor
de contact
moi.
Examenul
oftalmologic
standard
pentru
prescrierea
entilelor
de contact
cuprinde
urmdtorul
algoritm:
examenul acuitdlii
vizuale,
autorefractometria computerizati,
keratometria
se
noteazd azele
de curburd
maxim[
gi
miniml
qi puterile
dioptrice
corespunzdtoare
cestora
K',u*i,n i
K6n;n,,)
i
se
face media aritmeticl intre
cele doud
valori),
evaluarea iametrului
ornean
1I.2-
l2.3mm), biomicroscopia
polului
anterior,
testul Schirmer
(pentru
determinarea
secrefiei lacrimale bazale
gi
reflexe)
gi
timpul de rupereal filmului lacrimal.
Alegerea
entilei
de contact:
-in
cazul
entilelor
de contactmoi
sferice:
o diametrul entilei de
contactde esteegal
cu diametrul
orneei
a
careseadaugd mm.
.
raza de curburl
a lent ilei de contacteste
egal6 cu media aritmeticd
a razelor
de
curburd
a
care eadaug6mm.
o
puterea
ioptici a
lentilei
de contact.Pdnd
la valori de 4D
puterea
ioptric[ a lentilei
de
contacteste
egal6
cu echivalentul
sferic al
lentilei
aeriene corectoare.Dacd
valoarea
estemai marede 4D
atunci
olosim
un tabel
de conversie.n cazul unui
astigmatism
e
pdni la l-1.5D se calculeaziechivalentul
sferic
gi
se ransformd
updvalorile
abelului
de conversie.
-in
cazul entilelor
de contactmoi
torice:
.
raza
de curburda lentilei
de contact
este
egal6 cu media
aritmeticd a
razelor de
curburi la care
se
adaugd
0.8 mm
in cazul
lentilelor
de contact
soflex sau 1.2 mm
pentru
entilelede contact
ocus
oric.
o
axul
lentilei
de
probd
trebuie
sd fie
apropiatde axul lentilei
aeriene.
Se
verificd
84
pozilia
lentilei
la
30 de minute
gi
dacd se
rotegte
u mai mult de 30 de
grade
se cre$te
nza de curbur6.
Daci se
rotesteorar cu 15
grade
atunci
aceasti
valoare se adaugi la
axul lentilei.
DacI
rotafia se face in
sens
antiorar tunci
cele
5
grade
se scaddin axul
lentilei.
Verificarea
prescriptiei.
Tendinta
generala
estesd se
prescrie
entile care sunt
shAnse
marginal datoritd faptului cd
pacientii
se
simt mai
confortabil.O
lenti16 ine
prescris[
se adapteazi n l-2 zlle.
La inceput
se
observi
migcarea
lentilei,
centrarea,
compresia
erifericd
i
retinoscopia.
-migcarea
entilei.
Lentila rebuiesd se
migte
cu
clipitul
gi
cu
rotalia ochiului. Trebuie
testate
mai intdi migcdrile
apide
sacade) i
apoi
se apasi cu degetul
prin pleoapa
inferioarl
qi
se ncearcdmigcareaentilei.
-centrarea
entilei.Dacb entilaeste u 1-1.5
mm
mai mare decit diametrul cornean,ea
trebuie
dacopere omplet
corneean
pozilia
primarS.
DacI nu esteagase
va vedea
un
arc
de fluoresceinda testare.Marginea entilei
nu
trebuie si
fie
mai
aproape
de
lmm
de
limb in
pozilia primari pentru
cd
poate
determina ormarea de
panus.
Descentrarea
poate
surveni
gi
dupd
o lund
cand se
acumuleazi
roteine.
-prescripfia
axd se verificl
dupd 15 min de
purtare
a lentilei cdnd se
pune pacientul
sf,
priveasci
in
jos
in timp
ce
pleoapa
superioard ste ridicatd. O lentili laxi se
migc6
superiorcu
2-4 mm. Prescriptiaaxi
produce
clarificare
dupd clipire,
end,
lipsa
centririi,
migcare n exces, descentrare
e
scler6, ormarea
e bule
sub entile
pi
reflex
retinoscopic
lar care se incetogeazd upd
clipire. Pentru a compensa migcarea
excesivd
se
prescrie
o lentild
cu
raza
de
curburdmai mici
gi
saucu diametru ornean
mai mare.
-prescriptia
tr6nsd.Compresia onjunctivei
perilimbice
determind njectie
pericheratici
cronicl
mai ales in
punctul
de compresie
maxim6.
Principalelesimptomeale
lentilei
strdnse
sunt fluctuarea vederii,
scdderea
confortului
pe
mdsurl ce
lentila
este
purtat6,
senzatie
de arsurd
sau indentatie
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 43/44
circumcorneeand,igcarea cdzutd lentilei,
reflex
retinoscopic
neclar care se clarif icd
dupi
un
clipit. Pentrucorectarea
rescrierii
strdnsese
prescrie
o lentild cu
raz6 de
curburdmai mare
qi
saucu diametru ornean
maimic.
Lentilele
de contact dure
Avantajele
entilelor de contactdure sunt
posibilitatea
de corecfie a astigmatismului
peste
3D,
pot
fi utilizate
gi
in
medii cu
umiditate
oarte scdzutd,
ot
corecta
afachia
cu
un disconfortminim,
pot
fi indicate
gi
in
sindromul
e ochi uscat
forma
ugoard);
Examenul oftalmologic
standard
pentru
prescriereaentilelor
de
contact cuprinde:
examenul
acuitdtrii
,
vizuale,
autorefractometria
computerizata,
keratometria
se
noteazd
razele
de
curburi
maximl
gi
minimd
gi
puterile
dioptrice
corespunzdtoare
acestora
(Kmaxim
qi
Kminim)
gi
se face media aritmeticd
ntre
cele
douS
valori),
evaluarea
diametrului
cornean
(lL2-
12.3mm), biomicroscopia
polului
anterior,
estul
Schirmer
i
timpul
de
rupere
l
filmului lacrimal.
Prescrierea
entilelor de contactdure
Evaluarea
azeide
curburi
-pentru entila de silicon acrilat existd trei
posibilit5li: stigmatismul ai mic de
0.75D
tse
ia in calcul taza cea
mai mare sau
curbura
cea
mai
aplatizatd
Kmin),
pentru
astigmatisme
ntre lgi 2D
(se
calculeazd
i(Kmax-Kmin)/41+Kmin)
9i
dacd
astigmatismul
ste
peste
2D
(se
calculeazd
[
Kmax-Kmin)/3
+I(min);
-pentru
entila de
fluorosiliconacrilat se
au
in considerare urmdtoarele
cazuri:
astismatismul
mai
mic de 0.75D
(se
calculeazd Kmin-0.75D), pentru
astigmatismele
ntre 1-1.75D
se
calculeazd
Kmin-0.25D)
gi
pentru
astigmatisme
mai
mari
de 1.75D
se
calculeazl
min+0.25D);
Diametrul
zonei optice se calculeazd
rin
identificarea
corespondenfei u
raza de
curburi
centralS
aceste
atese
citesc
ntr-un
tabel);
Razele
de curburi
periferice
sunt in
general
standardizate
a l2D
gi
0.4 mm
latime;
daca
entilele
au
diametru
mai mic
sau mai mare atunci se
gdsegte
corespondenta
n
normograma Harrison-
Stein.
Diametrul lentilei
de contact
Diametrul
lentilei:diametrul
zonei
optice+(2*ldfimea
razelor
de
curburd
periferice)
Putereadioptrici a lentilei:
-se
calculeazd
efracfiacu lentile aeriene
gi
se a in consideralie oar
partea
feric6;
-dac5
entila aeriandare
peste
4D atunci se
recurge
a un tabelde conversie;
Compensarea
azei de curburi central5.
Dacd lentila de contact
are o curburi
mai
mare
atunci
intre cornee
gi
lentil[ se
realizeazd
un film
lacrimal de
form6
convex6.
Pentrua elimina
efracfia ndusl de
acest
film lacrimal care
acfioneazd
ca o
lentill convexd este
necesarsd
prescriem
mai multd
putere
negativ6
adicd si
creptem
valoarea entilei
iniliale cu
minus.
De
exemplu
dac[
puterea
propusi
a lentilei
de
contact
este
de
-lD
,
keratometria
ste
41D
gi
raza
de curburdeste
de
42D atunci
puterea
finalda
lentileide contact
stede
-2D.
Verificarea
prescripfiei
se face
dupi 30-60
de
minute a biomicroscop.
e
observ6:
-centrarea.Marginea entilei nu trebuie sd
atingd
imbul.
-migcarea
entilei.
Trebuie
si existe
excursii
de
l-2 mm
a migcdrile
lobului
ocular.
-testul
la
fluoresceini.
Se
observf,
la
biomicroscop
alinierea
razei
de curbur6
posterioare
a suprafa{a
nterioari
a corneei.
Fluoresceina
u trebuie
sd se
acumuleze
intre
entill
gi
cornee.
Complicayii
posibile
induse
de lentilele
de
contact
Ulcerul corneansau infiltratele corneene. t
Pentru
tratamentul
acestora
se urmdreqte
urmdtorul
algoritm:
eliminarea
entilei
de
contact;
examen
microbiologic;
ratamentul
topic cu
ciloxan
gi
ciclogil
(vezi
tratamentul
ulcerului
cornean);
este
interzis
orice
pansament.
Depozitele
pe
lentila
de
contact
pot
produce
hiperemie
conjunctivald
sau
chiar
eroziuni
corneene.
Este necesari
nlocuirea
85
7/17/2019 3refractia
http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 44/44
lenti lelor
gi
enzimatice.
imbundtdlirea curifirii
.{lergii
Ia
solufiile
de dezinfectare.
DupI
eliminarea
entilei
se
?nlocuiegte olutia
respectivS i se face un t ratament curt cu
lacrimiarlificiale.
Conjunctivita
papilari
gigantl.
Se
rateazl
cu
antialergice
topice
(Alomide)
gi
se
tblosesc
olufii
carenu confinconservanli.
\eovascularizafia
corneanl
este
superficialI
gi poate
rdspunde bine
la
Flumetol
au
Prednisolon cetat.
Sindromul
lentilei
strinse se caracterizeazd
prin lipsa de
mobilitate
a lentilei, edem
cornean
sau
chiar
cheratitl
punctatI
superficiald. implaeliminarea lentilei este
suficient5.
n cazul
unei
reactii
a
camerei
anterioare
e
poate
administra
iclogil.
Dislocarea
lentilei
in
fundul
de
sac
conjunctival
superior.Se recupere zd
entila
gi
se aruncd
doar
dac6 aprezentat
upturi.
Keratoconjunctivita
limbici
pseudo-
superioar[
este o
inflamafiea conjunctivei
limbice
superioare
asociatd cu infiltrate
corneene
ubepiteliale
uperioare
rodusd
e
soluliile
lentilelor
de contact.
Doar
opacitilile subepitelialemari se trateazd
topic cu
prednisolonacetat.
Keratitl
cu
acantamoeba
Hipoestezie
orneanl
Cute
descemetice
Eroziuni
corneene
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
l. Albert,
D. Ophthalmicsurgery.Principles
and
echniques. D-ROM
SniderPublishing
2001
2. American
academyof Ophthalmology,Basic
and clinical
science
ourse.Updateon
General
Medicine.
San
FranciscoLEO 2003
3.
Buratto,
L.,Brint,
S.
LASIK
Surgical
techniqusand complicarionsSlack nc.2000
4. Cemea,
P., Tratat de
oftalmologie
clinicd,
Editura
Medicald,
Bucuregti, 002
5. Dumitrache
M.,
Oftalmologie,Ed.National,
1998
6.
Duane'sOphthalmology
000CD-ROM
Lippincott
Williams
&
Wilkins
Publishers,
Inc
7 Jakobiec
F.4.,
Principles
and
practice
of
Kanski,
Jack
J., Clinical
Ophthalmologt
third edition.
Buttenworth einemann,
997
Olteanu,M.,
Tratat de oftalmologie,
Editura
medicaltr, ucuregti 989
Ilills
Eye
Hospital Atlas of Clinical
Ophthalmology,Review of ophthalmology
on CD-ROM
Yanoff,
M., Duker, S. Jay,Ophthalmologt,
Mosby
9 .
l 0
I
.