13 - Sclerodermia

transcript

5/11/2018 13 - Sclerodermia - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/13-sclerodermia 1/48

SCLERODERMIA

Prof.Dr.Ruxandra Ionescu

SCLERODERMIA

Caracteristici:• vasculopatie functionala si structurala• fibroza, lez. degenerative piele, org. interne

Epidemiologie

• Prevalenta- 4 cazuri /1milion(1975) ; 126 cazuri/1miliondupa 1975•

Incidenta18-29 cazuri/1 milion/an• Frecventa >F F/B=3/1

ETIOLOGIE

• FACTORI TOXICI- uleiuri industriale

hidrocarburi, pulberi siliciu

medicamente

• TERENUL GENETIC HLA DR2, DR3anomalii cromozomiale

gena fibrilina I

FACTORI IMUNI AAN, TCD4+, IL2reactie grefa contra gazda

(microchimerism fetal)

SCLERODERMIA

(SCLEROZA SISTEMICA)

PATOLOGIA

• Vasculopatie functionala si structurala

• Inflamatie perivasculara

• Fibroza si leziuni degenerative piele, organe interne

PATOGENIA SCLERODERMIEI

Etape :

Injuria celulei endoteliale• Activarea imuna

• Selectarea unei populatii de fibroblastiactivi

• Fibroza

CELULA ENDOTELIALA

- implicata in etapele initiale ale bolii-

Injuria celulei endoteliale

- factori neimuni

toxici, stress oxidativ - radicali liberi oxigen

- factori imuni

factor citotoxic limf.T,NK,C5b-C9, ac.antiendoteliali anti colagen IV,

Activarea celulei endotelialecresterea expresiei moleculelor de adeziune

- atractia leucocite si infiltrat perivascular

ROLUL CELULEI ENDOTELIALE

Intervine in:

• Reglarea tonusului vascular

Prevenirea trombogenezei• Inflamatie (regleaza traficul leucocite spre

focarul inflam)

Raspunsul imun

REGLAREA TONUSULUI VASCULAR

Factori relaxare Factori constrictori

TONUS VASCULAR

EDRF/NOProstaciclinAdenozina

EndotelinaTxA2

Catecolamine

INJURIA CELULEI ENDOTELIALE

-modificarea tonusului vascular-vasoconstrictie excesiva

• EXCES ENDOTELINA1 (ET)

- vasoconstrictor puternic-

• SCADEREA NOefect vasodilatatorantitromboticinhiba expresia molec adeziune

Disfunctie endoteliu = sinteza, eliberare scazuta NO

• SCADERE PROSTACICLIN

CELULA MUSCULARA NETEDA

vasoconstrictie

CELULA ENDOTELIALA

MACROFAGActivare NF-k B

Eliberare citokine

FIBROBLASTProliferare fibroblast

Sinteza colagenInhiba producere MMP

SISTEM NERVOS SIMPATICFunctie baroreceptori

ENDOTELINAInterventia in etapele patogenice ale sclerodermiei

ENDOTELINA1988

INJURIA CELULEI ENDOTELIALE

• ACTIVARE, AGREGARE TROMBOCITARA

Eliberare de :

• TxA2 , amine vasomotorii – vasoconstrictie, agregare plachetara

• Factori de crestere (TGFb, PDGF)

PDGF - efecte chemotactice, mitogene fibroblast

TGFb - stimuleaza sinteza colagen

ACTIVAREA CELULEI ENDOTELIALEcresterea expresiei molecule adeziune

E/P-selectina

Activareab2-integrin

INFILTRAT INFLAM.PERIVASCULAR

Endoteliu

van Deventer SJH. Gut. BMJ Publishing Group. 1997; 40: 443-448

PATOGENIA SCLERODERMIEI

Etape :

Injuria celulei endoteliale• Activarea imuna

• Fibroza

FIBROBLASTUL IN SCLERODERMIEstimulat excesiv

CITOKINEIL-4, IL-6, IL-17,PDGF, TGFb

ENDOTELINA

EXCES COLAGEN, FIBRONECTIN

FIBROBLASTULCELULA SPECIFICA A TESUTULUI CONJUNCTIV

• IN SCLERODERMIE :EFECTORUL CELULAR AL BOLII

depunere excesiva de colagen, matrice extracelulara in tegument, organe interne

- distrugerea arhitecturii normale- disfunctie tisulara si organica

MODIFICARI ANATOMOPATOLOGICE

INJURIA ENDOTELIALAAGREGARE PLACHETARA

1. VASOCONSTRICTIE FUNCTIONALA

EndotelinaCatecolamine

Scadere NO, PGI2

2. MODIFICARI STRUCTURALEVASCULARE

infiltrat perivascular,proliferari intimale,

ocluziefibroza intimala

perivascularaDISTRUGERI TISULARE

Endotelina

3. FIBROZA DERM, ORG. INTERNE

TEGUMENT

• LEZIUNI VASCULARE

Sindrom Raynaud

• LEZIUNI INFLAM-EXUDATIVE

• LEZIUNI CRONICE

indurative , atrofie

Acumulare colagen, I,III

Reducere tesut elasticReducere foliculi

pilosebacei

Anomalii pigmentare

Telangiectazii

Calcificari subcutane

SINDROM RAYNAUD

InitialVasoconstrictia functionala

Ulterior

Leziuni fibrotice obliterative

ACROOSTEOLIZA

MANIFESTARI VASCULARE IN SCLERODERMIEULCERATII DIGITALE, TELANGIECTAZII

MODIFICARI DIGESTIVE

• Subtierea mucoasei

• Atrofia muscularei

Acumulare colagen

Scaderea peristalticii

Disfunctie sfincteriana

Diverticuli pulsiune

STRUCTURI AFECTATE

ESOFAGSTOMACINTESTIN SUBTIRE,COLON

ULCERATII

AFECTAREA PULMONARA

AFECTAREA PULMONARA1.HIPERTENSIUNEA ARTERIALA PULMONARA

(HTP)2. FIBROZA INTERSTITIALA DIFUZA

30-50% din pacientidezvolta HTP

izolata(60% pacienti sindrom CREST

In a 2a decada de evolutie a bolii)

• asociata cu FIP SS cu afectare cutanata difuza

dupa 5-10 ani de evolutie a FIP

• Vasoconstrictie reactiva

analoga S.Raynaud

• Vasoconstrictie hipoxica(FIP)

HIPERTENSIUNE ARTERIALA PULMONARA DINSCLERODERMIE

• Proliferare intimala,ocluzie vasculara

• Fibroza perivasculara

• HTP

( PAP>25mmHg repaus >30mmHg efort)

• Solicitare cord drept

DIAGNOSTIC HTP

CLINIC• Suspiciune dg

S CRESTAfectare cutanata extinsa

Simptome nespecificeDispnee la efortAstenie

• Examen fizicIntarire ZgP2

Jugulare turgescenteSuflu ITEdeme perifericeAscita

PARACLINIC

• TLCO<55%

• Volume pulmonare

(CPT, CV, )

a) normale= HTP izolata b) scazute = HTP sec FID

• Ecocardiografie Doppler(regurgitare tricuspidiana)

EXPLORARI PARACLINICE

FIBROZA INTERSTITIALA DIFUZA

• Cateterism cord drept

(diagnostic standard)

• Lavaj bronhoalveolar

• CT

• CT rezolutie inalta

• Explorari izotopice

(reactii fals pozitive fumatori)

AFECTAREA RENALACRIZA RENALA SCLERODERMICA

Debut acut

• HTA severa (retinopatie hipertensiva gr III-IV)

Insuficienta renala• Anemie hemolitica microangiopatica

• Modificari sediment urinar

(proteinurie usoara, microhematurie, cilindrii granulosi)Modificari histologice

• Artere arcuate si interlobulare

PATOGENIA CRIZEI RENALE

Injuria celulei endoteliale

Proliferare intimalaOcluzie vasculara

Scadere flux sanguin

Hiperplazie juxtaglomerulara

Cresterea productiei renina

Agregare plachetaraDepozite fibrina

HEMOLIZAMICROANGIOPATICA

Scadere prostaciclin

Crestereangiotensina II

HIPERTENSIUNE

CRIZA RENALA SCLERODERMICA

INHIBITORI ENZIMA CONVERSIE

FACTORI RISC CRIZA RENALA

• Afectarea cutanata difuza si rapid progresiva

• Sezonul rece(vasospasm, exacerbarea ischemiei, hipersecretie renina)

• Doze mari glucocorticoizi(inhiba productia prostaciclin si cresc activitatea ECA)

• Folosirea ciclosporinei(vasoconstrictor renal)

• Ac anti ARN polimeraza III

AFECTAREA CARDIACA

• Fibroza miocardica –tulb ritm, conducere

• Leziuni coronare

Pericardita

•SECUNDARA

–afectarii renale

–HTA

- afectarii pulmonare HTP

ALTE AFECTARI

• ARTICULARE

• MUSCULARE

• NERVOASE

• Afectarea vasculara

-lezarea cel endoteliale

val crescute f.VIII, endotelina

- agregare trombocitara

- Anomalii vascularecapilaroscopie, arteriografie

• Anomalii imune

Hipergamaglobulinemie

CrioglobulinemieAc antinucleari

anticentromer

anti SCL70

anti ARN polimeraza III

anti U3 RNP (fibrilarina)

ALTE ANOMALII PARACLINICE

• Anemie

Sindrom inflamator• Exporari specifice diverselor afectari

viscerale

DIAGNOSTIC POZITIV

• Criteriu major

Scleredem proximal de MCF sau MTF

Criteriu minorSclerodactilie

Cicatrici stelate pulpa degete

Fibroza pulmonara bibazala Diagnostic= criteriu major + 2 criterii minore

FORME CLINICE

• Scleroza sistemica cu:

afectare cutanata difuza

afectare cutanata limitata =sindrom CREST• Sclerodermia localizata

liniara

morfeaScleroza sine scleroderma

Diagnostic diferential

• Sindrom Raynaud

• Fasciita cu eozinofile

• Scleredemul Buschke

• Boala mixta tesut conjunctiv

TRATAMENTUL SCLERODERMEI

Corectarea:

• Anomaliilor vasculare Terapie vasodilat.

•Perturbarilor imune Imunosupresoare

• Fibrozei excesive Terapie antifibrotica

colchicina, D penicilamina,

interferon, inhibitori TGF beta

piascledine, p aminobenzoic

EDRF/NOProstaciclinAdenozina

Endotelina

Factori constrictoriderivati endoteli

OBIECTIVELE TERAPIEI VASCULAREVASODILATATOARE:

•BLOCANTE CANAL CALCIU•PROSTACICLIN EXOGEN

•INHIBITORIRECEPTORI ENDOTELINA

TRATAMENTTerapie vasodilatatoare Blocante canal calciu (nifedipina)

Unguente nitroglicerina

Pentoxifilin

Prostaciclin1. Epoprostenol/prostaciclin

Administrarea perfuzie continua, risc infectii/tromboza2. Iloprost inhalator

3. Treprostinil sc

Inhibitori selectivi 5 fosfodiesteraza

Sildenafil (Viagra)

Inhibitori receptori endotelinaBosentan (Tracleer)

TRATAMENTULSINDROM RAYNAUD

Evitare frig, traumatisme

Vasodilatatoare

• Blocante canal calciu

• Nitroglicerina unguent

• Inhibitori a adrenergici

Pentoxifilin

TRATAMENTUL ULCERATIILOR DIGITALE

PROSTACICLINE

BOSENTANSILDENAFIL

SIMPATECTOMIE

VASODILATATOARE INTRAARTERIAL

ANTIBIOTICE

TRATAMENTUL AFECTARII

DIGESTIVE

• Prochinetice

• IPP

Antibiotice

TRATAMENTULHIPERTENSIUNII ARTERIALE PULMONARE

INITIAL

Blocante canal calciu

AnticoagulanteClasa funct WHO III/IV

Bosentan oral

ProstaciclinaTRANSPLANT CORD-PULMON

TRATAMENTUL FIBROZEI

PULMONARE

• Imunosupresoare- imuran , ciclofosfamida

Cortizonice• Antagonisti receptori endotelina

Tratamentul sclerodermiei

• CRIZA RENALASCLERODERMICA

• Inhibitori enzimaconversie

• Dializa

• AFECTAREA CARDIACA

• Trat tulb ritm, conducere

• Trat. Insuficienteicoronariene

• Trat. Insuficientei cardiace

13 - Sclerodermia

Documents